搬走“五座大山” 打通“取石之路”

本文转自：健康报

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搬走“五座大山” 打通“取石之路”□本报记者 郭蕾 通讯员 武骁飞

当长径达2.8厘米的结石从体内取出后，马奶奶持续数月的腰痛大为缓解。主刀医生北京大学第一医院泌尿外科副主任王刚同样松了一口气，这位高龄老人的“取石之路”可谓困难重重。

马奶奶今年80多岁，不久前，被当地医院诊断为右侧输尿管大结石，已持续多月出现腰部疼痛。入院后，王刚带领医疗团队为马奶奶做了仔细的身体检查。“检查过后，发现马奶奶的病情不是一般的复杂，集五大难题于一身。”王刚回忆。

“马奶奶的结石位于右侧输尿管中上段，长径达2.8厘米，无论从尿道入路的输尿管镜碎石还是经皮肾镜取石都有难度。结石大、位置特殊，影响手术方式选择，是第一大难题。”王刚介绍。

马奶奶患有风湿性关节炎，双侧髋关节强直，双腿难以并拢，不能摆放常规输尿管镜手术体位，只能选择经皮肾镜取石。“骨骼畸形，干扰手术操作，这是第二难。”王刚说，此外还有三难：马奶奶体弱高龄，合并症多；左肾萎缩，肾功能异常；骨髓造血异常。

这五大难题就像五座大山，成为实施手术的巨大障碍。对此，王刚和同事打算各个击破。

马奶奶的髋关节完全固定，双侧大腿只能分开 5厘米，髂关节不能完全伸直，因此采用侧卧屈膝位来做取石手术。“这是一个创新的手术体位，不仅可以行经皮肾镜取石，还能显露会阴部，保留经尿道操作的可能性。”王刚介绍，为确定取石穿刺通路，医疗团队为马奶奶做了深入检查。

床旁B超发现马奶奶右肾轻度积水，建立经皮穿刺取石的通道有一定难度。经过反复观察寻找，确定了中上盏为穿刺目标。同时，王刚还邀请麻醉师评估马奶奶的全身状况，确认可采用全麻方式进行手术；提前准备重症医学科床位；针对马奶奶的骨髓造血异常，联系输血科备血。

做好所有准备后，手术如期开展。“手术过程中，也有重重困难在等着我们。”王刚说，手术第一步是建立一个从皮肤到肾脏的通道。“然而，术前预选的最佳穿刺路径上有血管，强行穿刺有大出血危险。医疗团队经过评估，把穿刺目标定位于中后肾盏。”该肾盏宽度只有5毫米，穿刺难度大，王刚仔细寻找着角度，选定位置后，稳稳地进针，一次穿刺成功。

建立取石通道后，王刚舒了一口气。但由于结石位置较深，输尿管迂曲，常规输尿管硬镜不能观察到结石。“我们立即启用输尿管软镜。该软镜是一种前端可以弯曲的很细的镜子，可以到达硬镜无法到达的区域，但要求术者对解剖结构的了解更精细，操作更精细。”王刚介绍。在软镜的帮助下，王刚顺利找到结石，结石在钬激光的击打下，全部取出。

取净结石后，王刚观察到马奶奶的输尿管上段较细，常规需留置输尿管支架管。考虑马奶奶骨骼畸形，留置输尿管支架管存在术后拔管困难的问题，因此决定改为留置临时支架管。“将支架管的尾丝固定于尿管，这样支架管就能和尿管一并被拔除，减少术后拔管的痛苦。”王刚介绍。

马奶奶术后只有轻度疼痛，无出血、无发热，尿色清，早期便恢复了进食、下地活动。复查时各项化验指标稳定，如今她已经顺利出院。