齐鲁医院瓣膜中心成功救治93岁高龄疑难危重主动脉瓣狭窄患者

大众网记者 徐玲 通讯员 林富顺 王雯 李小诗 济南报道

近日，齐鲁医院心脏瓣膜病介入中心（简称瓣膜中心）在局麻+镇静下行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成功救治93岁高龄的主动脉多折角疑难危重主动脉瓣狭窄患者。经过瓣膜中心团队的缜密术前评估及精细术中操作，手术顺利，患者术后第5天治愈出院。术后随访3个月，治疗效果满意。

患者，男性，93岁，因“活动后胸闷乏力6年余，加重伴喘憋10天”入院，查体发现：憋喘貌，双肺呼吸音粗，于A1、A2区可闻及双期杂音，双下肢浮肿。实验室检查发现：BUN 9.57mmol/L，ALB 36.7g/L，CTNI 887.55ng/L，NT-proBNP 5539.00pg/ml。超声心动图提示：主动脉瓣最大跨瓣压差68mmHg，平均压差42mmHg，主动脉瓣重度狭窄并轻—中度返流，二尖瓣轻—中度返流，少量心包积液。结合病史、症状、体征以及辅助检查（心脏超声、心电图、CT）等，入院诊断为：主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻—中度）；二尖瓣关闭不全（轻—中度；心功能Ⅲ级（NYHA分级）；完全性右束支传导阻滞；心包积液；高血压病（3级，极高危）；Ⅱ型糖尿病；陈旧性脑梗死。

患者入院后病情危重，给予持续心电监测，积极药物治疗，改善心功能。心外科多次科室讨论认为，患者高龄且病情危重，药物治疗效果欠佳，随时有生命危险，如果想挽救生命需要进一步治疗。但是患者高龄并且STS外科手术风险评分高达12.7%，无法耐受传统的开胸主动脉瓣膜置换术（SAVR）。需要制定个体化治疗方案，可以考虑行TAVR手术。

齐鲁医院心脏瓣膜病介入中心执行主任谷兴华教授、执行副主任李传保教授等团队成员通过病例详细分析和仔细评估，认为该患者的特点和手术难点为：①93岁高龄，血管多发钙化灶并弹性差，易出现血管并发症，导致生命危险；②少见的右位主动脉弓合并主动脉多处锐角折角（图1），置入20F介入瓣膜输送系统造成的张力易导致周围入路血管损伤及主动脉夹层；③双侧颈动脉及锁骨下动脉均有变异，右侧颈动脉直径过小，左侧颈动脉变异发自升主动脉，迷走锁骨下动脉，双侧髂动脉扭曲，微创介入手术的入路选择局限；④横位心，主动脉瓣环角度大，为63°（图2），瓣膜释放过程中同轴性差，瓣膜输送系统和扭曲主动脉之间的力学变化极易引起瓣膜移位，对瓣膜释放定位和释放技巧要求极高；⑤合并完全性右束支传导阻滞，需要精准的释放深度（瓣下2mm），以避免Ⅲ°房室传导阻滞。

图1 右位主动脉弓合并降主动脉及主动脉弓多处锐角折角

图2 主动脉瓣环角度63°，横位心，瓣膜释放过程中易不同轴

经过瓣膜中心的充分细致术前准备，并做好各种应急预案，心外科谷兴华教授、急诊科李传保教授、心外科孙厚荣副教授及团队成员在复合手术室实施手术。结合患者的病情特点，采用局麻+镇静以及左心室导丝起搏的极简式TAVR手术。根据术前CT分析和术中主动脉根部造影情况（图3A），选择最佳投照体位。通过左股动脉辅路置入60cm的8F Cook长鞘加Lunderquist加硬导丝至升主动脉，支撑辅助过主动脉折角及主动脉弓（图3B）。先选用20mm球囊，临时起搏180次/分，扩张狭窄的主动脉瓣（图3C）。介入输送系统小心通过降主动脉折角处和主动脉弓（图3D）。再选用27mm的微创介入主动脉瓣膜，造影、定位、临时起搏、微调深度、极其精细准确地释放介入瓣膜（图4A），仔细回收并撤出输送系统（图4B）。主动脉根部造影（图4C）及心脏超声检查示：人工瓣膜位置形态满意，瓣膜启闭功能正常，主动脉瓣无瓣周分流，跨瓣压差降至7mmHg。瓣膜释放完成后，行主动脉造影提示主动脉弓及主动脉折角处无血管并发症（图4D）。患者术后即刻返回普通病房，病情稳定，无脑卒中、新发房室传导阻滞、血管损伤等并发症。

图3 术中主动脉根部造影、主动脉扭曲折角保护、球囊预扩张及输送系统过弓

图4 释放瓣膜、撤出输送系统、主动脉根部及降主动脉造影

山东大学齐鲁医院心脏瓣膜病介入中心由张运院士任顾问、院长陈玉国教授任主任委员，包括心外科、心血管内科、急诊科、手术室、麻醉科、心脏超声亚专科、放射科、重症医学科、体外循环团队等成员。经过努力，齐鲁医院瓣膜中心已通过全国认证并授牌。瓣膜中心已开展山东省首例TAVR及10余项省首例瓣膜病介入技术、齐鲁心脏瓣膜病介入手术直播论坛暨山东省TAVR培训班、山东省心脏瓣膜病规范化诊疗培训班等系列工作，推动了TAVR技术及其它心脏瓣膜病介入技术的推广普及，促进了TAVR患者规范化管理并引领区域TAVR技术发展，进一步提高了医院在心脏瓣膜病介入领域的全国学术地位。