医疗保障事前事中监管平台系统报告

菏泽市牡丹区医疗保障局

为进一步贯彻落实国务院、省政府关于加强“互联网＋监管”及“双随机、一公开”监管，建设“安全医保”、“智慧医保”的相关要求，规范行政事项事中事后监管，在基层基金监管工作中，探索引入智能监控手段，将监管活动由“事后”向“事前”前移，此举措提高了基层管理部门监管智能化水平，丰富了监管手段，促进了基层医疗机构医保管理规范化，在一定程度上降低了诊疗费用，保障了参保人的医保权益。

随着医疗保障体系的不断完善和医疗服务的普及，部分医院存在通过不正当手段套取医疗保障基金的行为，严重损害了医疗保障制度的公平性和可持续性。为了加强对医院康复服务行为的监管，提高医疗保障基金的使用效率，山东省菏泽市牡丹区医疗保障局通过对纳入系统的服务人员在医院相关科室进行康复服务的时间和时长进行记录，建立事前事中监管机制，有效解决定点医疗机构套取医疗保障基金的问题

一、监管目标

建立全面、准确、实时的康复服务时间和时长记录系统，确保数据的真实性和完整性。实现对医院康复服务行为的事前预警和事中监控，及时发现并纠正违规行为。提高医疗保障基金的使用效率，保障患者的合法权益。

系统架构

监管平台采用分布式系统架构，包括前端数据采集设备、后端数据处理与分析系统以及监管平台展示界面。前端负责实时采集服务人员的康复服务时间和时长数据，后端系统负责对数据进行清洗、整合和分析，监管平台则提供数据展示和监管功能。

利用物联网技术，为医院科室配备智能数据采集设备，通过设备内置的定位和计时功能，记录服务人员在医院相关科室的康复服务时间和时长。数据通过无线网络实时传输至后端系统。

管理端系统采用大数据处理技术，对接收到的数据进行清洗、去重、整合等操作，确保数据的准确性和一致性。同时，利用数据挖掘和机器学习算法，对服务人员的康复服务行为进行分析和预测，为监管提供数据支持

严格遵守国家关于数据安全和隐私保护的相关法律法规，采取加密传输、权限控制、数据备份等措施，确保数据的安全性和隐私性。

业务流程

事前监管

（1）服务人员注册与登记：服务人员需在系统中进行注册，并通过读取身份证件和现场拍照与基本信息相关联。

（2）科室信息与设备绑定：医院需将相关科室的基本信息录入系统，包括科室名称、位置并于平板设备进行绑定。

（3）康复服务：根据患者的需求和医生的建议，记录康复人员的服务时间和时长，系统自动记录。

（4）事前预警：系统根据服务人员的历史数据和行为模式，对可能存在违规风险的服务人员在管理端后台进行预警提示。

事中监管

（1）实时数据采集：服务人员开始康复服务时，系统自动启动数据采集功能，实时记录服务时间和时长。

（2）数据监控与分析：后端系统对采集到的数据进行实时监控和分析，发现异常行为或违规行为时，在管理端及时提示。

（3）违规行为处理：监管部门在收到警报后，立即进行调查核实，对确认存在违规行为的服务人员进行处理，并追究相关责任。

事后总结

（1）数据汇总与报告：定期对康复服务时间和时长数据进行汇总和分析，形成监管报告。

（2）监管效果评估：根据监管报告和实际情况，对监管效果进行评估，不断优化监管流程和方法。

（3）反馈与改进：将监管结果反馈给医院和服务人员，督促其改进康复服务行为，提高服务质量。

二、实施保障

1、加强监督：加强系统服务监督，明确责任分工，确保各项数据分析详细明确。

2、完善机制：建立完善的数据管理制度和监管机制，确保数据的准确性和可靠性。

3、加大力度：加大服务力度，提高医院和服务人员对监管工作的认识和重视程度。

4、加强合作：协助相关部门和机构的沟通与合作，形成合力推进监管工作。

三、建设成效

医疗保障事前事中监管平台的实施旨在加强医保基金的管理和使用，确保医疗服务的真实、公平、有效和可持续。

首先，事前监管可以强化风险预防和控制。通过事先制定严格的准入标准和审核程序，确保参与医保的医疗机构和人员具备相应的资质和能力，从而降低医疗风险。同时，对医疗服务项目和费用的合理性进行预先评估，避免不合理和虚假现象的发生。

其次，事中监管可以实时监控医疗服务的过程。通过对医疗机构和人员的日常监督和管理，确保遵循医疗规范、提供优质服务。此外，事中监管还可以及时发现和纠正医疗服务中的问题和不足，保障治疗过程的有效、安全。

强化身份验证，确保真实治疗：人脸识别技术可以确保接受治疗的患者身份真实可靠，避免冒名顶替或虚构治疗的情况发生。

精确记录治疗时长，确保真实有效的治疗过程：通过记录治疗时长，对医疗机构的治疗过程进行监督，确保治疗过程真实，治疗时长有效，

提高管理效率，减少管理成本：采用人脸识别技术，可以自动记录患者进出时间和治疗时长，减少了人工记录和核对的工作量，提高了管理效率。同时，也降低了由于人为因素导致的错误和纠纷，进一步减少了管理成本。

增强监管能力，提升监管水平：通过实时记录患者治疗情况和时长，监管部门可以更加便捷地对医疗机构进行监督和管理。这有助于及时发现和纠正违规行为，提升整个医疗保障体系的监管力度。

促进医疗机构自律，提升服务质量：在严格的监管下，医疗机构会更加注重服务质量和规范操作，以避免因违规行为而受到处罚。这有助于提升整个医疗行业的服务水平和形象。

总之，医疗保障事前事中监管的实施对于提升医疗服务质量、保障患者权益、促进医疗行业健康发展具有重要意义。

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责任编辑：张子川