让老年患者“有地方去，也有地方回”

本文转自：文汇报

黄浦区按片区完善分级诊疗体系，实现社区医院与“大医院”良性互动——

让老年患者“有地方去，也有地方回”

瑞金医院卢湾分院麻醉科专家前来会诊，行深静脉置管术。（采访对象供图） ■本报记者 王宛艺

“老人是发病第三天，此前一度呼吸急促，喉咙发出喘鸣声，吸氧时血氧饱和度仅为91%。”黄浦区豫园街道社区卫生服务中心老年护理病房主治医师吴锐，面对手机镜头描述病情，另外三名医护围拢在侧。一场围绕老年患者“可否使用小分子药物”的视频会诊正在进行。

屏幕另一端，瑞金医院急诊科副主任盛慧球问得很仔细，不时观察老人状态，根据各项指标参数给出建议。最终，考虑到患者高龄，且基础疾病多，目前肾功能、心梗三项指标明显异常，不建议使用小分子药物。但她建议下一步治疗中，应适当增加患者营养摄入，必要时留置胃管，注意监测血氧饱和度等。

记者日前采访了解到，除线上会诊，豫园街道社区卫生服务中心每天有黄浦区香山中医医院专家来病房会诊，瑞金医院卢湾分院以及三级医院专家不定期对院内老人进行线下会诊，医联体这张大网兜底基础健康保障。

“大医院对社区医院进行专业指导，病人得到及时专业救治；社区医院能力水平提升，也在一定程度缓解大医院就诊压力。”豫园街道社区卫生服务中心主任张扬表示。

上下衔接

一个循环模式实现闭环

豫园街道社区卫生服务中心已对辖区内65岁及以上老人完成排摸，将老人按年龄、基础疾病以及疫苗接种进行红、黄、绿三色分类服务。

“我们的家庭医生和居民在地理位置上挨得近，对老人基础疾病也比较熟悉，能够实时掌握他们的基本病情，把好健康和防控的第一道关口。”张扬说。一旦发现重点人群感染，专家团队评估立即启动，社区医院与上级医院建立片区联动，讨论决定就诊方式。

对于黄色、绿色人群，如果随访评估后不适宜居家的，也会协助落实转诊工作。全科医生陆寒英刚刚将一位血氧饱和度低于90%的患者转入九院黄浦分院。“对出现重症、急需就诊的居民，我们家庭医生会收集好病史资料，发给医联体内的九院黄浦分院进行事前会诊，如确需入院就诊，就开通绿色通道，直接转入九院黄浦分院；如果分院也处理不了，再上转九院总院。”陆寒英说，转诊流程理顺了，救治通道也畅通起来，更好地实现了防重症保健康。

“有地方去，也有地方回”。瑞金医院、长征医院、九院、仁济和曙光5家三级医院收治阳性危重、重症患者；当危重、重症患者经过治疗好转后，启动专家评估并畅通下转机制，至社区医院继续治疗，这样一个循环模式实现了闭环。

积极治疗

探索小分子药物，强化中药覆盖

对于尚在豫园街道社区卫生服务中心治疗的老人，黄浦区建立了市、区两级专家队伍。市级重症救治团队，指导危重症、重症患者的救治；区级专家组，指导社区评估、培训、会诊和转诊等工作。同时，也探索小分子药物使用，强化中药覆盖使用。

79岁的史老伯，在积极治疗的基础上仍时有咳痰无力、气促等症状。经香山医院中医内科专家吴家良会诊，服用中药辅助治疗，在宣肺化痰的基础上，加用一些健脾理气的药物，一方面可以避免服用中药造成胃部不适，另一方面也可以减少痰液的生成。目前在中西医结合的治疗下，患者咳嗽、气喘等症状有明显改善。

截至目前，市区共派出专家93人次，社区重点人群申请市级医院会诊112人次，开展区域内医护培训5次，提升了社区重症早期识别与应急处置能力。

黄浦区卫生健康委相关负责人介绍，按片区完善分级诊疗体系，依托紧密型医联体的形式打造“社区看护守护网络”“医疗救治网络”和“危重转运网络”三张救护网络，尽全力守护全区老年人的健康。