山西一医院涉骗保调查

本文转自：西海都市报

拉五保老人假看病假住院

山西一医院涉骗保调查

资料图

农村五保老人主要指年老体弱、无子女或子女无力赡养的农村老人。他们由国家托底保障住院就医。

记者近日在山西省汾阳市采访发现，当地残康中医医院以免费接送、免费检查、免费治疗等名义诱导一些无病或轻症的农村五保老人住院治疗，过程中存在虚增项目、“挂空床”等行为，涉嫌套取医保基金。

目前，汾阳市公安局已立案调查此案，相关责任人被采取刑事强制措施。

农村五保老人被拉去假看病、假住院

“车接车送、包吃包住、免费检查、免费住院、免费治疗……”在汾阳市冀村镇等乡镇，不少五保老人有过被拉到残康中医医院住院的经历。

残康中医医院是一家民营医院，成立于2020年，现有医护人员28人，床位48张。

根据线索，记者拿到了曾在该医院就诊的42位五保老人名单。名单中五保老人的最早住院时间是在2023年2月，住院最多的老人从去年到现在住院4次。记者选择其中十几人进行逐一走访。

71岁的冀村镇城子村村民李虎老人今年2月8日被邀请去医院检查，并被告知要住院。然而，“抽了血、做了心电图，当天就被送回村了。”他记得很清楚，那天同村共有包括他和赵如高在内的6位五保老人被接到残康中医医院，每人从医院领了一袋10斤大米、一壶5斤麻油。

记者通过国家医保服务平台查询发现，李虎在2024年2月10日（正月初一）至2月17日期间有住院治疗记录，医保报销5456.72元。高清德名下住院时间为2023年6月28日至7月5日，8天医保共计报销4296.14元。

拉人头吃回扣 医保骗保成生意

“普通人在医保报销目录内需要支付医保起付线以下金额和超出报销封顶线的金额；五保户实际住院时，个人负担的医疗费用由医疗救助给予保障，住院前不掏押金，出院结算不花一分钱。”某基层医保报销的执行人员说。

一些曾在残康中医医院“住院”的老人表示，去医院就诊、住院有专车接送、免费吃饭，自始至终没有个人花销，还能领取米、面、油等礼物。

业内人士表示，病人在没有住院的情况下被登记了住院，俗称“挂空床”，即假住院，属于医保骗保行为。

这些五保老人是如何被“锁定”的？

记者了解到，残康中医医院主要通过各村的村干部、网格员和农村养老院院长寻找五保老人，拉人头可以领取一定报酬。“我们养老院里3个五保户都是接到院长通知去的医院。”高清德说，院长让去就去了。

一名医院内部人士告诉记者，医院有专人负责五保老人的搜寻和接洽工作，他们会按每人600元的“人头费”标准，给各村或各养老院的对接人支付报酬。

需形成合力加强打击

经公安部门初步核查，汾阳残康中医医院以定期体检名义，上门接送当地农村的特殊人群到该医院住院，住院期间提供免费餐饮，有8人的调查笔录与医保系统显示的住院情况不符。医院迫于压力开展自查，于5月2日向医保监管部门上交违规使用的医保金额197601元。

多名业界人士认为，国家医保局等部门多次开展医保骗保问题专项整治，像残康中医医院这种拉人头假看病、假住院等骗保行为，组织化程度高，手段隐蔽，是医保监管中的难题。

记者了解到，智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段一定程度上提升了监管的精准性和实效性。但业内人士表示，大数据筛查主要看医院的诊疗行为有没有超出医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录，有没有过度检查、过度开药等行为，对诱导住院等违规行为难以发现。

山西大学社会学教授邢媛等受访专家认为，完善医保基金监管，需要变“发现问题、事后处罚”为“监管关口前移、提前预警”；坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合，充分利用已验证有效的大数据模型筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题；健全医保、公安、财政等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。据新华社电