在社区，发现那些隐秘的乳腺癌患者

如何发现乳腺癌患者、破解早期诊断不足的问题，成为悬在医务工作者头上的达摩克利斯之剑。

深圳市罗湖医院集团东晓街道社区健康服务中心乳腺癌筛查现场。图片来源：时代财经/摄

2024年12月初，深圳市罗湖医院集团东晓街道社区健康服务中心，社区内的女性居民正聚集在这里，排队等待乳腺癌筛查。在此之前，深圳多个社康中心、妇幼保健院已经进行了多轮宣传，呼吁尽早发现乳腺癌患者。

这是以深圳福田区为起点，而后覆盖罗湖等其他地区的乳腺癌免费筛查项目，覆盖人群为35～65周岁不限户籍且两年内未曾接受过政府免费乳腺癌筛查的女性。这也有别于2009年以来手持超声免费检测乳腺癌项目，被称为“福田模式”。

一直以来，因手持超声严重依赖于乳腺科超声科医师的手法，致使筛查结果无法标准化，从而导致患者癌症检出率低、假阴性高。中国工程院院士、国家恶性肿瘤临床医学研究中心主任郝希山曾在2021年天津国际乳腺癌大会上表示，“欧美国家通过规范化、标准化的乳腺癌筛查，已将乳腺癌的早期发现率提升至85%，其中通过筛查发现的占比超过20%，乳腺癌5年生存率达90%以上；但在中国乳腺癌的早期发现率不足20%，而通过筛查发现的比例更不及5%。”

如何发现乳腺癌患者、破解早期诊断不足的问题，成为悬在医务工作者头上的“达摩克利斯之剑”。

深圳市福田妇幼保健院（下称“福田妇保”）自2009年起就开始致力于“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）筛查工作。福田区妇幼保健院乳腺外科主任易东生告诉时代财经，“乳腺癌目前无论是发病率还是死亡率均排在十大癌症前列。国外乳腺癌筛查已经非常成熟，国内则依托于国内经济、医疗发展的实际状况在持续探索。我们就一直希望有一个东西能够创新现有的筛查方式和筛查的模式，实现标准化的检测，成为女性乳房全容积的信息系统。”

福田妇保率先引入了新型的ABUS全自动乳腺超声，从2023年7月1日至2024年6月30日，短短一年间完成了近2万例的筛查，癌症检出率为千分之1.68，相较于传统筛查模式下千分之0.76的癌症检出率提升了一倍，并且高于深圳市平均千分之1的乳腺癌检出率。

乳腺癌筛查难在哪儿？如何精准地发现隐秘的乳腺癌患者？“福田模式”又能否走出福田，推向全国？一切仍在探索之中。

发现乳腺癌患者的“福田模式”

福田妇保引入的ABUS全自动乳腺超声是一种新型高分辨率乳腺三维超声成像技术，能够获得包括横切面、矢状面和冠状面在内的全乳腺解剖结构成像，从而从三维角度、多层面观察乳腺的内部结构，并对多发病灶进行全面显示，逐一描述，不易漏诊。

ABUS全自动乳腺超声。图片来源：时代财经/摄

时代财经通过现场走访及检索深圳妇儿通、已开通免费筛查区域的妇幼保健院预约小程序，以及社康中心提供的宣传资料获悉，目前可参与该免费筛查项目的人群限定为不限户籍的35～65岁女性，且两年内未接受过政府免费筛查。在预约程序中主要需要填写基本信息、乳腺相关疾病史等；预约后，在社康中心诊室或乳腺癌筛查车中进行检测，检查时间约10分钟左右，预计7个工作日可以拿到筛查报告。

福田妇保给出的一组数据显示，这一新模式启用后，乳腺筛查率及召回率（即进行回访复查的人数占比）有了显著的变化。近一年时间，福田妇保已经完成超18000人次的筛查，与过往相比，其癌症检出率提升了一倍。同时，在不增加假阴性率的情况下，召回率也从过去的百分之2降至千分之4.8。

具体来看，福田妇保表示，过去超过2万人次的检查中，大概有超过400人需要回访复查；而2023年中旬至2024年中旬的这一轮筛查中，超18000人次的乳腺癌检查，仅有87人需要召回复检。

深圳市罗湖区妇幼保健院乳腺科主任王琼告诉时代财经，这一设备于2024年7月入驻罗湖区，超4个月内筛查了5000多名患者，检出率为千分之3.12。

易东生对时代财经指出，在中国，乳腺癌的早期筛查主要以超声为主，手持超声检测乳腺癌的历史也已经十几年，但随着检测的深入，他们也越来越发现其中的挑战。其一，手持超声无法标准化且严重依赖操作者，也就是说如果A医生和B医生的培训资质、手法等不一样，则会影响检测结果的质量，而且检查很难重复也很难保存，即两个不同的医生为同一个病人做检查，报告读片和结果可能存在差异；其二，尽管乳腺超声设备已经较为普及，但乳腺专科超声医生是有限的。

“尽管深圳是一个非常发达的经济实体，但乳腺癌检出率仍然不高。美国的乳腺癌早期筛查大致已经覆盖超80%，是应该学习的对象。只有覆盖率够广泛、检测精度够高，才是比较好的模式。”易东生说。

易东生和他的团队一直在寻找能够替代传统筛查模式的办法。上述“福田模式”似乎扭转了原有的局面。他指出，首先，至少从理论上来看，这一设备实现了标准化，是女性乳房全容积的信息系统；其次，这一模式使得超声科医生后置，仅需要技师在现场完成乳腺扫描工作，超声科医生在后端完成读片，可以实现扫诊分离。从目前来看，这一模式确实突破了原有的覆盖率，提高了效率。理论上，足够多的设备支持，应该可以覆盖到更多有需要的地方。

从过去一年多的探索来看，各项数据的结果明显优于传统模式。目前，这一模式已从深圳市福田区扩围至深圳市罗湖区等其他区域。乳腺癌筛查技术端支持人士对时代财经透露，这一免费筛查项目计划2025年农历年后在深圳市南山区开展。

“两癌筛查”难在哪？

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据，2020年全球新发乳腺癌病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌症。尽管这一趋势在2022年有所减缓，但仍为全球第二大常见癌症，这一年全球新发乳腺癌估计约230.9万例。

在中国，据国家癌症中心发布的“2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况”，2022年，女性新发乳腺癌病例数高达35.72万例，死亡病例数也达到7.50万例。

早在15年前，乳腺癌免费筛查就已经进入公众视野。2009年，国家把“两癌（乳腺癌和宫颈癌）筛查”纳入重大公共卫生服务项目，为广大农村妇女提供免费筛查。2019年，又将“两癌筛查”纳入基本公共卫生服务项目。自我国推动“两癌筛查”以来，该项目已经覆盖全国2600多个县区市，县（区）级的覆盖率超过了90%。其中，乳腺癌已免费筛查近1亿人次。2023年5月31日，国家卫健委举行新闻发布会指出，从2009年到2019年十年间，通过“两癌筛查”项目发现的乳腺癌及癌前病变超过1.6万例。

但多位受访人士告诉时代财经，早期的“两癌筛查”中，一些地区并不重视或者筛查力度不同，诸如一些地方一天检测患者超数量，平均到一位患者的时间是有限的，超声仪器在身上可能就是一扫而过，乳腺癌筛查的准确率也有待考证。

王琼告诉时代财经，中国所有市区的妇幼保健院承担着一个重要的工作内容，即公共卫生，乳腺癌筛查就是其中一个项目。但从妇幼筛查初期到目前，每一个阶段筛查的力度是不一样。早期筛查阶段非常零星，即机会性筛查，只是发动群众来做检查；2012年开始，深圳以政府为主导的群体性筛查逐步开始，一年大概做几千例，发现几个乳腺癌病例。此外，当时对于应该由钼靶还是由超声担任大规模筛查的主力设备也有不同意见。其中，钼靶筛查因患者害怕疼痛、担忧辐射，以及设备少等问题，限制了其在大规模筛查中的应用；超声筛查则受制于机器以及医生的技术，这需要大量的读片、培训才能积累技能和经验。

此外，早年间的医疗条件和医疗技术水平与今日也有较大差距，患者对健康的意识也比较有限，就算是今时今日，公众对于早期筛查、定期检查的意识也并不强烈。

43岁的环卫行业职员黄云（化名）从来没有想到自己会得乳腺癌，她也从来没有意识到应该定期去做乳腺癌的相关检查，直到2023年8月，她所在的公司组织女性职工参加相关免费的乳腺癌筛查项目。筛查结果显示异常，经过进一步的检查和活检，她被确诊为早期的乳腺癌，肿瘤1cm，分级为4级。

“如果不是社区找到我们公司组织了筛查，我可能一年、两年，甚至三年都不会考虑去检查乳腺。”黄云告诉时代财经。

这并非孤例。乳腺癌是一种发生在乳腺组织中的恶性肿瘤。它是全球女性中最大“杀手”之一。近年来，通过手术、放化疗、靶向治疗等多种治疗方式，早期乳腺癌患者治疗后5年生存率可以达到95%；但随着病情进入中晚期，乳腺癌的生存率下降至80%左右；到了末期，乳腺癌总生存期可能仅2～3年，5年生存率仅约25%。

也因此，这一疾病比大多数癌症更加强调早发现、早治疗。2022年，国家卫健委《乳腺癌筛查工作方案》要求，至2025年底逐年提升筛查率，妇女乳腺癌防治知识知晓率80%+，筛查早诊率70%+。

但现实数据却还远远没有达到上述目标。易东生告诉时代财经，中国乳腺癌的免费筛查率长期维持在20%左右，很难突破60%～80%。

“中国在公共卫生方面，推广仍旧很薄弱，也少有对早期筛查科普的意识。很多意识就像是新闻热点一样一过性就忘记了。乳腺癌筛查是非常重要的事情，不仅需要医务人员、卫生行政部门的努力，还需要全社会共同关注。”易东生指出。

“福田模式”能走多远？

目前，深圳多地区已经逐步在布局乳腺癌筛查，也有越来越多人愿意参与筛查。但是筛查本身还有很多需要改善的地方。多位受访人士告诉时代财经，包括选择筛选地点、说服患者愿意来做检查，以及培养医生、技师等多方面都需要进一步的摸索。

多位在乳腺癌筛查一线的工作人员告诉时代财经，目前他们主要在社区微信群、街道对接以及筛查车周围等推广乳腺癌筛查。“在这一过程中，更重要的是对群众进行正确引导，让他们了解到早期筛查对于提高乳腺癌治愈率和生存率的重要性，以及对于节省医疗支出的价值，而不是讳疾忌医。”

在筛查地点的选择上，上述多位受访人士指出，主要以筛查车和社康中心的诊室为主，两者均有其各自的便利性。其中，筛查车停放便捷，招牌醒目，类似于采血车，便于居民看到，前来预约检查；但另一方面，它的空间更类似于救护车大小，检查的实际环境、隐私性等不如诊室，如果社康中心有条件的话，诊室是更好的选择。

乳腺癌筛查车。图片来源：受访者提供

除了外部环境问题，乳腺癌筛查更主要的目的是为了筛查后的治疗。筛查只是第一步，后续需要患者进行长期稳定的治疗。

在筛查一线的医务人员周雷（化名）告诉时代财经，“筛查后的随访工作主要有2个挑战，其一是联系不到患者，通常一个号码要拨上2至3遍甚至更多；其二，很多人害怕知道结果，心理障碍很大，甚至直接就挂掉电话。”

患者的教育过程非常漫长，要他们意识到筛查的必要性尚需要时间。

“在随访过程漫长而艰难的背景下，管理好乳腺癌阳性病例至关重要。”易东生告诉时代财经，从医务工作的角度，要尽可能通过医保、政策关怀让患者心甘情愿地接受进一步治疗，减少思想负担。肿瘤治疗是非常漫长的过程，也非常耗费资金；其次，随访管理还需要技术的支持和严格执行。对于有症状的患者要不间断地随访，不能指望普通筛查就解决所有的乳腺癌问题。患者自己缺少这方面的意识，这需要医务工作者及时的协助解决。

除此以外，一直以来，超声科医生缺口颇大。据第一财经报道，中国超声人才缺口至少15万，中国有超过20万人次的超声科医生，但每年超声检查数量约20亿人次，远超CT每年2亿人次的检查数量。超声科检查非常依赖医生的专业性，普通超声科医生从读书到毕业尚需要5年以上，专科赛道的超声科医生培养更是不易。

上述多位受访人士对时代财经指出，要逐步提升医生的诊断能力，但是超声科检查市场庞大，不能指望全国几亿人都通过三甲医院来完成检查，也不能指望所有的医生手法、技术都有显著提高，这些都是有限的。

AI的迅猛发展，或许亦有助于改变这一现状。GE医疗中国产品部相关负责人告诉时代财经，在新型的ABUS全自动乳腺超声应用于人群筛查后，可以依靠对AI的培训，形成典型的乳腺癌案例学习库，进而提高AI的诊断能力，辅助基层医生诊断治疗，也可以通过将大医院的医生与基层医生建立联系，将疑难病例及时地转到上级医院。但具体的执行路径，还在持续探索中。

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