心衰用药“金三角”

由于我国人口老龄化加剧，糖尿病、高血压、冠心病等发病率呈现逐年上升的趋势，心力衰竭(以下简称“心衰”)的发病率也随之增加，因此，针对心衰的防治已引起人们的广泛关注。针对心衰治疗的临床研究发现，最新的疗法有血管扩张剂，或激素、免疫、细胞、基因、抗病毒等，以上方法均有成效，但其危险性待临床明确。临床针对心衰联合用药，也被称为“金三角”，药物能更好控制心衰进程，给患者恢复带来希望，那么究竟有哪些药物呢？

一、心衰的早期症状

心衰的前期表现并不显著，但若能及早诊断并加以干预，可明显减缓心衰的发展，提高其生存品质与预后。下面是心衰的几个前期表现：

(一)气短：在运动或休息时均出现呼吸急促及惊慌的感觉，主要因心脏无法把血液运输到肺部，造成肺内积水及氧气不足。

(二)心跳加快或不规则：因机体泵血功能不足而导致心跳加速，也因其他原因导致心律失常，患者感觉明显的心动过速、心慌、心脏跳动不规律。

(三)疲劳和乏力：心脏无法正常输送足够的营养和氧气到达身体各器官，导致机体组织功能下降，患者出现明显的无力感。

(四)液体潴留和水肿：出现液体潴留，多数在足部、腿部、踝部出现肿胀，甚至引发腹水或胸部积水等。主要因心脏无法泵出静脉回流血液，导致静脉出现血液的滞留及渗出。

(五)咳嗽或咳出粉红色黏液：主要因肺部积液导致，咳出的黏液中含明显血丝，证明肺部有毛细血管出现破裂。

如果您出现以上任何症状建议及时就医，利于早期诊断、及时治疗。针对心衰治疗传统以“金三角”为主。

二、“金三角”方案

以往心衰治疗“金三角”方案中包括ACEI或ARB类药物(普利类、沙坦类)、醛固酮受体拮抗剂(螺内酯等)、β受体阻断剂(洛尔类)。

(一)ACEI或ARB类药物

1.普利类降压药

依那普利、卡托普利、福辛普利、贝那普利等，都是临床上常用的心力衰竭的基础及优选的药物，其主要机制是通过阻断AngⅡ，降低Ang合成，阻止心脏重塑，避免心脏组织和体积的变化，起到保护心脏功能的目的。

2.沙坦类降压药

氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等常用“沙坦”结尾的药物，其作用机理与普利类似，均为抗心脏重塑，临床上经常用于ACEI无效的心衰患者。

3.沙库巴曲缬沙坦

沙库巴曲缬沙坦钠片具有抑制心肌细胞的收缩作用，减轻心肌内的钠离子潴留，减轻心肌重塑的作用。对于严重肝损伤、胆汁淤积、胆汁性肝硬化患者，以及血钾高、血肌酐高的患者避免使用。

(二)β受体阻滞剂

比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛都是以“洛尔”为结尾的药物，可通过减少或延迟心肌重塑，减少心肌氧耗量缓解心力衰竭的临床表现。对于处于平稳期的心衰患者，应及早应用β受体阻断剂，一般从低剂量起后在2~4周内增加一倍，后续逐步增加直至到达预定剂量，静止时心跳降低到60下/分钟时就是理想剂量。如果您的心脏跳动过缓，或者是低血压，那么您的心跳低于50下/分钟或者是收缩压小于90mmHg时，应该减少或者停止药物。该类药物在使用时要格外注意，千万不可私自停药，需慢慢减量。

(三)醛固酮受体拮抗剂

心衰患者会提升醛固酮的产生和活性，ACEI能降低体内的醛固酮含量，但是服用ACEI超过3个月后，其浓度并没有稳定持续下降，也就是所谓的“醛固酮逃逸”。因此，可联合应用醛固酮受体拮抗剂，通过阻断其对心脏的损伤，阻止心脏纤维化和心室重塑，起到改善心脏功能的作用，减少心衰的死亡率。

三、四联标准治疗药物

2021年6月29日，欧洲心脏病学会发表关于心衰的新指导方针，由原来的“金三角”模式，变成现在的“四联标准组”。

指南是在“金三角”疗法中加入恩格列净、达格列净等钠-葡萄糖共同转运体2的抑制剂，药物针对糖尿病人来说很常见，因该类药经常被用来治疗2型糖尿病。

前期研究发现，相对于常规“金三角”，“四联疗法”能使心血管疾病发生的危险减少62%，使得因心血管死亡的风险降低50%。

另外，在《循环》期刊上刊登的评论也推荐首次应用钠-葡萄糖共同转运体2(Na–glucose)抑制剂及β-受体阻断剂，逐步加大沙库巴曲缬沙坦用量，同时酌情加入螺内酯等抗心衰药物。

最新研究表明，“四联疗法”能更好控制心衰的进程，同时加入一类新的抗心衰的新药，如维利西哌。相信不久的将来，心衰的治疗将会越来越完善。

梁永才 广西崇左市第二人民医院