辨治口疮重在分清“火”之虚实

本文转自：中国中医药报

□ 韩燕 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院治未病科

口疮，也称为口腔溃疡，是一种常见的口腔黏膜疾病，其特征是口腔黏膜上皮的损伤和溃疡形成。口疮通常呈圆形或椭圆形，好发于唇内侧、颊黏膜、舌腹、口底、软腭等部位。疼痛是口疮发作时最常见的症状，可能会影响到进食和说话。通常情况下，口疮会在7~10天内自愈，但部分人口疮愈合速度较慢且容易反复发作，需要接受治疗。

现代医学认为，口疮的发病机制尚不明确，可能是多种因素综合的结果，包括免疫功能紊乱、微量元素缺乏、口腔黏膜微循环障碍、口腔菌群失调等，诱发因素可能涉及饮食因素、精神因素、免疫因素等多方面。目前，现代医学主要以抗生素、激素、维生素及止痛类药物治疗为主，但尚缺乏有效的根治方法。相较之下，中医治疗口疮更强调局部和整体的结合。

中医认为，口疮病灶虽在口舌，但与全身脏腑有着密切联系。经络理论指出了口疮与脏腑的关联，例如胃足阳明之脉“入上齿中，还出挟口，环唇”、脾足太阴之脉“挟咽，连舌本，散舌下”、肾足少阴之脉“循喉咙，挟舌本”等。因此，中医治疗口疮不仅限于口疮局部，更重要的是在于对全身整体病机的把握，若能准确把握病机及用药，则能快速促进口疮愈合并减少口疮反复发作。

口疮与“火”密切相关

笔者认为，口疮的发病关键在于“火”。火性炎上，热盛则肉腐，易致疮疡。《黄帝内经》记载“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”“火气内发，上为口糜”，表明外感之火或内生之火是口疮的发病原因。“诸痛痒疮，皆属于心”，心在五行属火，也提示口疮与“火”密切相关。后世隋代《诸病源候论·唇口病诸候》记载“手少阴，心之经也，心气通于舌；足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”，从脏腑角度提出口舌生疮的病机为“心脾受热”。元代《丹溪心法》言“口舌生疮，皆上焦热壅所致”，从三焦角度提出口疮的病机为上焦热盛。清代《疡医大全》言“咽喉有肿兼舌上生疮，此心经受热也……余毒在心，则舌生疮也”，提出口疮病机为热毒在心。

辨证关键是分清“火”之虚实

根据火的虚实不同，口疮的辨证又可分为两大类。在临床诊治上，需要仔细鉴别。

一类是实火。急性口疮多责之为实火。实火形成原因常见于以下两种。

①脾胃积热

常由进食过度辛辣刺激、热性食物，或食积化火所致。

②心肝火旺

常由学习工作生活压力大导致情志不畅引发，情志不畅易导致肝的疏泄功能失常，肝失调畅则气郁化火，即俗话讲的“着急上火”。

治疗口疮实火的重点在于清热泻火解毒，通常以导赤散为基础方进行加减。此外，根据实火来源的脏腑不同而选药有所侧重，例如脾胃之火常选用黄连、石膏、蒲公英、升麻等；心火常选用黄连、莲子心、连翘等；肝胆之火常选用黄芩、野菊花、丹皮、夏枯草等；下焦相火常选知母、黄柏等。

需要指出的是，口疮发作位置常常反映了不同火热的具体来源，在辨证上具有一定的参考价值。例如舌尖的溃疡往往与上焦心火相关，舌中、口唇、牙龈以及脸颊处的溃疡可能与中焦脾胃之火有关，舌两侧的溃疡可能与肝胆之火有关，而舌根部的溃疡可能与下焦相火相关。

一类是虚火。复发性口疮多责之为虚火。引起虚火的原因常见于以下三种。

①气虚之火

具体到脏腑而言，主要指脾胃气虚生火。《素问·调经论》有言“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。首先提出了“气虚生内热”的观点。后世李东垣《脾胃论》进一步发挥，曰“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛”。脾虚则肝旺，肝属木，木生火，故火旺。其次，脾胃气虚会导致脾胃气机升降功能失常，造成清阳不升、浊阴不降，气机堵塞，气郁化火。再次，脾胃气虚，则运化水湿功能异常，出现水湿停留，湿郁化火。此外，脾胃亏虚导致脾胃运化功能减弱，造成维生素、微量元素等营养物质不能被机体很好地吸收，使黏膜缺乏营养。这类人常表现为一劳累就容易长口疮，稍微吃点温补的食物就容易上火。

②阴虚之火

阴不足无力制约阳，人体就会出现阳偏盛的虚热状态。具体到脏腑而言，主要指肾阴亏虚生火。肾为水火之脏，肾水不足，虚火上浮。阴虚口疮常伴见口干、舌红少苔、裂纹。

③阳虚之火

下焦肾阳亏虚，导致寒从内生，逼迫阳气浮越于外，造成浮火。清代罗东逸《内经博议·足少阴肾脏病论》中的“水暖而龙潜，水寒而龙起”。此类口疮虽口腔局部有“上火”表现，但全身伴有畏寒肢冷，喜欢进食温热，大便溏泄等阳虚之象，越用清热泻火的药，口疮发作越频繁、越容易迁延不愈。

虚火的治疗重点在于补虚来达到泻火的目的。治疗需要仔细辨别虚火的原因，进行有针对性的治疗。例如，对于气虚之火，需要益气补脾，常予李东垣的补脾胃泻阴火升阳汤为基础方治疗；对于阴虚之火，需要滋阴降火、引火归元，予知柏地黄汤为基础方治疗；对于阳虚之火，需要扶阳抑阴、引火归元，予潜阳封髓丹为基础方治疗。此外，龙火是坎中阳、水中火，就如油火，不畏水灭，唯畏土压，要注意脾胃是否虚弱，若脾胃虚还需要补土以治浮火。

医案举隅

案一

陆某，男，65岁，2021年5月31日初诊。主诉：口腔溃疡半个月。表现为舌尖、舌边多个溃疡，疼痛影响进食。患者平素易长口疮，劳累后加重，伴咽喉不适，稍食口味重食物就感到舌头疼痛、咽喉疼痛。舌红少苔，可见裂纹，脉细弱。

辨证：心肝火旺兼气阴两虚。

治法：清热泻火，益气养阴。

处方：淡竹叶18克，栀子9克，生甘草9克，升麻9克，丹皮15克，黄芩9克，郁金9克，延胡索18克，芦根15克，白茅根15克，太子参30克，山药30克，炒麦芽30克，炒谷芽30克，凤凰衣9克。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后温服。嘱平时避免吃辛辣刺激食物。

6月7日二诊：患者自诉服药3剂后口疮痊愈。考虑到患者是容易反复发作口疮的体质，且常在劳累后复发，继续予益气养阴法巩固治疗，预防复发。上方去升麻、延胡索，7剂，煎服法同前。

6月15日三诊：患者诉一般情况良好，未发口疮，口腔及咽喉不适感基本好转。舌质红，舌上生出白苔。予上方14剂继续巩固治疗。随访2年，患者口疮未再发作。

按 患者口疮长在舌尖及舌边，为心肝火旺的表现，故用竹叶、栀子清心火，黄芩、丹皮、郁金清肝火，郁金还能清心活血止痛；升麻清热解毒、发散郁火；生甘草解毒，现代医学表明其具有类激素样作用，能够抑制炎症反应；白茅根、芦根清热生津。患者舌红少苔，且口疮常在劳累后发作，提示“脾胃气阴两虚”，故予太子参、山药健脾益气养阴，麦芽、谷芽健脾养胃消食。佐以凤凰衣养阴生肌敛疮，促进口腔黏膜的修复；延胡索活血止痛减轻疼痛症状。此外，章虚谷曰：“舌苔由胃中生气所现……故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也”，故取类比象，用禾本科植物的嫩叶、嫩根、嫩芽如淡竹叶、芦根、白茅根、麦芽、谷芽，滋生胃气长出薄苔，现代医学表明这些药物多富含维生素，能促进口腔黏膜的恢复。

案二

姚某，男，62岁，2021年4月19日初诊。主诉：反复口腔溃疡数十年。患者自述口疮每次发作需要两周才能愈合，且另一个部位又开始发，反反复复。平素怕冷，手脚凉，双膝关节怕冷疼痛，神疲乏力，容易感冒，食欲欠佳，大便不成形。舌红，苔白腻，脉沉弱。

辨证：脾肾阳虚夹湿，虚火上浮。

处方：淡竹叶9g，栀子9g，通草9g，黄柏9g，砂仁6g，甘草9g，炮附子9g，肉桂3g，牛膝12g，干姜6g，黄芪15g，党参15g，炒白术12g，防风9g，藿香12g，薏苡仁30g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

4月26日二诊：患者服药后口疮已完全消失，自诉比平时恢复得快了很多，同时怕冷、乏力等伴随症状也明显减轻。

按 患者口疮局部为“火热”表现，全身为阳气不足表现，还兼有湿邪病理产物。治疗上应标本兼顾、虚实同调。方中含有导赤散、封髓丹、附子理中汤、玉屏风散等方。治标予淡竹叶、栀子、黄柏清热泻火，此三药又能利湿燥湿以祛除湿邪病理产物；治本予附子、肉桂、牛膝温阳补肾，引火归元；予黄芪、党参、干姜、白术、甘草温中益气，补土盖火；患者舌苔白腻，为体内有湿表现，佐以防风、藿香、薏苡仁、通草祛湿，调畅气机。