连云港市赣榆区人民检察院医保基金支付交通事故

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但是由于医保基金使用主体多、链条长、监管难度大，也有人趁机钻空子，骗取医保基金。江苏省连云港的检察机关在梳理医疗资金的使用情况时发现了一条线索，辖区内的一起交通事故不知为何由“他伤”变成了“自伤”，本该由事故责任方全额支付的医疗费用，最终却是由医保基金支付了21万元。

这件事要从两年前的一起交通事故开始讲起。江苏省连云港市赣榆区大官庄村一处公共场所视频显示，2021年1月16日下午5点43分左右，田某驾驶电动三轮车从右侧的巷子驶入乡村公路。大约过了一分半，对面行驶过来的小汽车突然偏离行驶方向，撞上了对侧正常行驶的田某。之后，肇事车辆并没有停留，而是扭正了方向继续行驶。天色昏暗，视频并没有清晰拍下肇事车辆的车牌号码，但是从画面中可以看出，肇事车辆左侧损坏严重，且迅速逃离了案发地点。

当时73岁的田某在事故中受伤严重，被送往医院接受治疗。经过医生诊断，田某在事故中致全身多处骨折。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚：因为田某年龄比较大了，是一名70多岁的老太太。发生交通事故后，肇事者王某逃逸。后王某主动到公安机关投案。

交警部门调查认定，驾驶小汽车的王某负这起事故的全部责任。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚：据他自己讲，他当时害怕，将老太太田某撞伤后逃逸，可能存在侥幸心理。

经过大约两个月的治疗，田某病情有所好转后，出院回家休养。事故处理完毕，双方自行达成了赔偿协议。这本是一起致人受伤的普通交通事故，然而，在这之后的一年时间，这起交通事故及后续的治疗程序，进入了检察官的视野。2022年2月7日，最高人民检察院发布了“关于加强国有财产保护、国有土地使用权出让领域公益诉讼检察工作的通知”。连云港市赣榆区人民检察院联合当地的公安局、医保局开展了医保基金领域专项监督活动，这起交通事故的医保数据引起了检察机关的注意。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚：主要是分析医保报销数据中的入院时间和交通事故中的事故发生时间是否吻合，如果在同一个时间段，说明这个人存在发生交通事故后走医保报销的重大可能。2021年1月16日田某发生了交通事故，而她在同一天医保报销数据中，（显示）她入院治疗。

经过向医保部门核实，田某的这次住院，确实是为了治疗交通事故当中所受的伤，治疗过程中，她用自己的医保报销了其中的一部分费用。但是，根据我国社会保险法的规定，类似交通事故这样由应当由第三人负担的医疗费用，是不纳入基本医疗保险基金支付范围的。

连云港市赣榆区人民检察院检察长肖楠：只要有第三方承担责任的情况下，医保资金是不能来进行支付的。

那么，既然有全责一方的王某来承担医疗费，为什么田某还要使用自己的医保来报销当中的一部分费用呢？

原来，虽然王某为自己的机动车投保了商业险，但由于他在发生交通事故后存在逃逸行为，导致保险公司不予赔付事故造成的各项损失，对于田某入院治疗产生的高额医疗费，王某只能自掏腰包。

连云港市赣榆区人民检察院检察长肖楠：前期王某支付了10万块钱，但是这个医药费他觉得是个无底洞。而且他自己的经济能力也是有限的，掏不出更多钱来支付医药费，所以他就找到这个老太太（田某），她家儿子，商量能不能通过医保的方式来解决。

在肇事司机王某的请求下，田某的儿子相某找到主治医生，称母亲是自己摔伤的。而主治医生也未经核实就在相关证明上签了字。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚：田某的儿子主动跟医院方说，其母亲不是被他人撞伤的，是自己从车上摔下来的，将责任转嫁到医保上。

就这样，这起交通肇事案就从他伤变成了自伤，在共计27万余元的医疗费用中，医保基金为田某支付了21万余元。当事各方本以为事情就这样过去，没想到最终还是被检察机关发现。据检察官介绍，本案当中，王某和相某的行为都涉嫌违法犯罪。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚：田某因为年龄较大，当时她不知道具体是什么情况，主要是她儿子操作。他（相某）基于认罪态度较好，情节轻微，我们检察机关对其作出相对不起诉的决定。

2023年4月18日，赣榆区人民检察院以肇事司机王某涉嫌诈骗罪向法院提起公诉。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚：王某认罪认罚，主动退出了全部违规领取医保资金，我们检察机关给予他缓刑的量刑建议。法院也采纳了我们检察机关的量刑建议，对王某判处了有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金五千元。

面对异常医保支出如何封堵报销审查漏洞

王某诈骗医保基金的行为东窗事发，然而，像王某这样骗保的案件并非个案。连云港检察机关在医保基金领域专项监督活动中，初步筛查发现近三年约有70余人涉嫌套取医保基金。面对异常的医保支出，相关部门该如何挽回损失，又将如何封堵医保报销的审查漏洞呢？

赣榆检察机关发现，他们筛查出来的套取医保基金的案子，医保报销流程中，往往都是患者或者近亲属自行填写外伤核查表，主治医生签了字即可报销，捏造受伤事实相对来说比较容易，这就让别有用心的人可以钻空子，违规领取到医保报销。

连云港市赣榆区医疗保障局基金管理科科长梁波：在前期审查的时候，我们只能根据外伤病人或者亲属陈述来给他审核是否符合医保的结算。故意隐瞒了之后，我们就没法掌握到这个人真实的受伤情况，因为我们掌握不到其他部门的相关数据，只有在事后通过多部门的数据信息的碰撞，或者是根据举报线索的一些情况，才能发现外伤类参保人有没有违法违规地去使用医保基金。

针对调查中发现的问题，赣榆区检察院向当地医保局制发了公益诉讼诉前检察建议，建议对相关涉嫌套取医保基金的问题进行调查，并完善外伤类医保基金报销审批手续，同时将涉嫌犯罪的线索移交到了公安机关。

经过走访赣榆区医疗保障局、公安局、法院、人力资源和社会保障局等部门，检察机关发现了一个新问题，即使各部门之间实现了数据共享，但是也只能通过人工比对，逐条分析筛查出可能存在套取医保基金的个例，这样不仅工作量巨大，并且效率很低。

连云港市赣榆区人民检察院检察长肖楠：因为各种数据它的格式是不一样的。医保数据它是像Excel表格一样的，法医的鉴定数据它就是一份一份的鉴定报告，包括法院的判决书它大量的都是PDF的格式。只有把几种数据放在一起，人工一项一项去对，所以说这个工作量是非常大的。

既然仅靠人力无法高效地监察出套取医保基金的违规个例，那么，是否可以将各机关的数据统一收集，集合在一个数据库中进行搜索、筛查、比对呢？

连云港市赣榆区人民检察院检察长肖楠：我们各个部门在政法委的组织之下，开过一个协调会，各方支持这项工作提供数据。医保、公安、法院、工商，包括我们自己检察内网的数据，都放到同一个模型当中，然后进行数据的清洗，最后把它作为可识别、可抓取的一个基础的数据，然后进行比对。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚：比如说这个叫董某的，他是2019年1月28日住院，是在赣榆区走的医保报销。然后我们灌云县交警部门的数据发现这个人是同一天，也是在2019年1月28日发生了交通事故，存在骗取医保的重大可能。

检察监督模型成为赣榆区保护医保基金安全的重要途径，其中，数据共享，也让数据信息可以在各个部门之间有效、安全地流转起来。

连云港市赣榆区人民检察院检察长肖楠：通过这个监督模型，发现有人涉嫌诈骗医保资金，我们就要区分情况进行对待。一种情况，他诈骗金额比较小，不足6000元，我们给医保部门制发检察建议，由医保部门来做出行政处罚，追缴被骗取的医保基金。如果说这个数额较大，超过6000元的，骗取的人涉嫌诈骗犯罪，那么我们就会把这个案件移送公安机关，由公安机关进行立案侦查。如果相关的人员通过法院的虚假诉讼的方式来骗取医保基金，则由我们民事检察部门，向法院提出再审检察建议。

目前，这个监督模型已在连云港全市推广，为医保基金挽回了上百万的损失。

连云港市赣榆区医疗保障局基金管理科科长梁波：通过这个模型的使用，我们由之前的个案地处理、被动地监管，转变成现在大范围能够主动地进行监管，然后大范围地去发现一些疑点和线索，去核查打击。

连云港市赣榆区人民检察院检察长肖楠：我们和医保部门共同实现了对医保资金安全的充分履职，同时也保护了涉及千家万户的医保资金的安全，这是双赢、共赢还有多赢，各方都在这个模型当中获益。