特药类健康险遭排查！创新支付的边界在哪？

镁信健康等三方公司再次被推上风口浪尖。11月30日，北京商报记者获悉，国家金融监督管理总局北京监管局日前下发通知，要求相关公司协助提供四类产品清单。不仅包括特药、靶向药类健康险产品等，与镁信健康、思派健康、圆心科技等合作的健康险产品也需提供清单。

近年来，诸多保险公司纷纷选择与第三方TPA平台、医药企业展开合作。然而，在多条产业链整合的过程中，一些健康险产品却在创新赛道上“脱轨”，表面进行着创新，实则将保险产品“异化”。基于此，通知不仅引来了旨在防范风险的联想，还引发了对健康险创新边界的探讨。

多个创新支付角色被点名

涉及创新支付模式的健康险再次被监管盯上，与镁信健康、思派健康、圆心科技等合作的产品被监管“点名”排查。

根据国家金融监督管理总局北京监管局近日向部分保险机构下发的关于提供有关产品情况的通知，要求相关公司协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的相关在售产品清单。其中便包括与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

此次通知的下发难免引来猜测。在业内人士看来，根据通知，本次摸排与去年监管要求保险公司自查的“药转保”业务相似。通知或主要针对类似“药转保”这一业务模式，旨在对创新业务进行风险防范。

有业内人士对北京商报记者表示，市面上最常见的“药转保”类型为，患者需要用药时，可以先买保险，然后通过保险理赔“吃药”。另一种业务则是，由于药品不能参与“常规”形式的折扣，药企会通过保险达到折扣促销的目的，业内称之为创新支付。

其实，在“互联网+医+药+险”这一闭环下，特药类健康险不断落地，并且，市场上出现越来越多扮演着创新支付角色的公司。比如，镁信健康、思派健康、圆心科技的业务均围绕创新医疗健康服务展开，以健康管理和创新支付的角色参与其中。

从三家公司相关业务的布局来看，根据镁信健康2022年发布的数据，该公司目前已与逾80家保险公司、逾70家医药企业开展合作。根据思派健康2023年中报，该公司截至今年6月30日，合计在68个城市经营100家特药药房。虽然其特药药房业务占总收入比88.5%，但毛利占比不足五成。圆心科技也正在频频推动创新支付服务模式的合作，根据公开信息，该公司与制药公司辉瑞联合各方探索创新支付模式。

创新支付弊大or利大？

值得一提的是，去年监管通报“药转保”后，多家互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司如镁信健康等均深受影响。

回溯监管提出的风险点来看，在“药转保”这一形态下，保险公司沦为“卖药”的通道，在整个业务运作过程中并不涉及风险管理，只是进行了“走账”。

而健康险之所以出现类似“药转保”业务，与创新支付这一模式玩过头有关。在业内人士看来，创新支付犹如一把双刃剑，稍有不慎，便会“擦枪走火”。

创新支付模式下，各大保险公司与第三方TPA平台、医药企业展开合作，将健康管理、用药服务链条逐渐打通。以特药险为例，其成为负担特药的保险新势力，“天价药”让老百姓也用得起不再是鲜有的话题。“健康险用来做创新支付无疑对消费者是重大利好，可以通过保险杠杆将自己无法支付或要花费巨额支付的医药费用抵掉，且在一些国家经过验证可行。”乐橙云服市场总监侯珺峰表示。

不过，也有业内人士指出，近些年来，在健康险产品不断创新的过程中，不少保险公司存在“服务做不好，可以做支付”这一理念。但实际上来看，如果保险公司过度参与和第三方平台创新支付相关的业务，仅是为了赚取手续费，这会导致其对保险产品中的风险以及对消费者存在的潜在危害缺乏深入了解。

不仅如此，如果以“药转保”模式开展业务，对保险公司而言虽增加了保费收入，但这个业务收入很快就会通过赔款的形式支付出去。对保险公司而言，仅仅是扩大了保费规模，但最终可能由于营销费用等而出现亏损。

此外，从保险创新支付层面本身来看，目前保险对于特药或普药的药品赔付规则，尚无明确监管条款进行规定。侯珺峰基于该现状分析表示，就重疾特药的精算概率来看，一般公司其实是用十万分之一级别的概率计算甚至用0计算，所以定价十分混乱。这就需要有庞大的保险购买量来支撑这一定价规则，否则会出现要么无赔付，创新支付毫无意义，要么一两单就会导致保险公司或背后服务商超额赔付造成巨额亏损；就普药来看，目前多通过门诊险进行普药赔付，这就使保险的作用偏离，且为药品的管理造成极大影响，如长期发展甚至直接影响国家医保对药品集采的价格管理。

尺度如何把握

卖药还是卖保险被打上大大的问号，短期健康险中的“药转保”业务一度引发广泛关注。从市场角度出发，如果创新被滥用，不仅会导致金融风险的出现，严重的甚至会引发经济危机。

正因如此，“创新”或产生不利影响，因此，在业内人士看来，险企在业务创新过程中要坚持风险保障的基本功能与属性，通过汇集大量风险后形成有效的风险分散与损失分担来为客户提供风险保障，帮助客户实现生产和生活的稳定。

侯珺峰表示，国内创新支付业务近几年才开始做，其精算定价概率需要长期大量业务的积累才能有更精准的数字。因此，侯珺峰认为，可在几个特定病种进行尝试，不宜一开始就把创新的范围铺得太大。而在风险防范方面，不仅需要险企和机构谨慎尝试，更需要有监管或者行业机构进行明确的病种、药品目录、精算依据的指导。

通过保险的本质来看，其是以保险合同的形式，通过缴纳保险费建立保险基金，对保险合同约定的范围内的灾害、意外事故造成的损失或事项进行经济补偿或给付的一种经济形式。据此，北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云表示，保险的基本要素有特定风险事故的存在、多数经济单位的结合、合理的费率厘定以及保险基金的建立。任何保险产品的创新都不能偏离保险的本质、缺乏保险的基本要素。

“远离伪创新，应坚持风险管理的核心功能，避免为一时的保费规模而放弃行业长期保障的价值底线。”北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示。

特药类健康险乃至齿科类健康险等短期健康险的保险创新，需要包括险企在内的各方作出相应努力来掌握尺度并防范风险。在宋占军看来，对于财险公司而言，在创新中，要注重产品运营发展的可持续性，严格控制运营管理成本。从举措层面，在健康保险业务发展中加强与医疗卫生产业的合作，部分公司可以通过股权或战略合作等方式与医疗机构、健康管理机构共同搭建全生命周期健康保险与健康管理运营管理体系。

北京商报记者 胡永新