为什么不建议你吃3分钱一片的集采阿司匹林？

昨天的文章讲到最近第十批国家药品集采谈判中出现3分钱一片的阿司匹林和叶酸报价，我说绝对不会让我亲妈吃这样低价的集采药，后台有一些药品领域的专业人士支持我，表示他们也深受超低价集采之苦。

也有一些专业人士反对我，说我不懂药品研发还瞎带节奏。

必须承认，反对我的专业人士也是有理有据的，他们的主要观点是：

纳入集采的低价药品通常是通过了仿制药一致性评价，在有效成分含量方面与原研药完全一致，药物在人体内的代谢曲线与原研药基本一致（误差不超过20%）。所以，不管集采药价格低到几分钱一片，只要是通过了一致性评价的仿制药，都可以放心使用，也都有同等疗效。

上面这种说法单纯从理论和逻辑层面来说是完全没问题的，然而，作为业内人士讲这个话，至少是不真诚的。我给大家讲讲实际是怎么回事：

第一，两种药品的剂型与有效成分含量相同，不代表它们的药效是一样的

这个点应该很好理解，一颗药片，一粒胶囊，一瓶注射液，除了起核心作用的有效成分以外，还有辅料的区别和制剂工艺的区别。

打个不那么严谨的比方。

两条一样的鱼（类比有效成分）交给两名不同的厨师（类比厂家）来做清蒸鱼（类比药品），两名厨师蒸鱼时用的盐（类比辅料A）是同一种，但加盐的量略有不同，两名厨师都用了蒸鱼豉油（类比辅料B），但是用的豉油品牌不同。而且，一名厨师在蒸鱼之前用热水烫过鱼的表面来去除黏液（类比杂质成分A），仔细把鱼腹内的黑膜（类比易过敏杂质B）刮干净了，另一名厨师只用清水冲洗了鱼的内外，一名厨师蒸了8分钟（类比工艺流程），另一名厨师蒸了10分钟。

从食品安全和卫生健康层面来看，两条鱼都是合格的；从营养成分的层面来看，两条鱼蒸出来鱼肉的重量和蛋白质含量是完全一致的。

但是，作为食客，你会认为这两盘清蒸鱼是同样水准的东西吗？

打这个比方是想告诉大家，即便原料药含量一样，主体工艺流程一样，但辅料的区别、杂质的区别和工艺流程的细微区别，最终还是会导致不同的结果。

第二，通过了生物等效性测试，不代表两种药的疗效就完全一样

现在的仿制药一致性评价总体来说还是比较严格和科学的，主要是加入了生物等效性实验。我给大家简单介绍下这个实验。

测试机构会招募一批志愿者，通常是二三十人的规模，按双盲原则分成两组，一组吃仿制药，一组吃对照药（通常是原研药），然后每隔一段时间抽取实验对象的血液来化验血药浓度，最终比较两种药物的代谢曲线有多大偏差。如果在80%到125%之内，就判定两个药生物等效性一致。

听起来很科学很严谨对不对？大多数情况下，这个方法的确是有效的，但是，也有例外的情况。

以阿奇霉素为例，因为存在比较普遍的耐药性问题，这个成分本身要达到预期疗效就比较难，原研药的疗效也可能刚好卡在60分及格线上。按照生物等效性允许的波动范围，如果仿制药的血药浓度是原研药的80%，那就可能只有48分的疗效。这个药能通过生物等效性测试，但在疗效层面确是不及格的。如果原研药的疗效是90分，打八折还能有72分，不算优秀但是及格。

还有一种情况是原研药中存在未公开的关键辅料，例如某种能够帮助有效成分更多到达病灶的辅料物质，或是能够促进有效成分更多与病原体结合的辅料物质，仿制药根据公开的专利资料学不到。

这种情况下，仿制药完全有能力做到主要有效成分和原研药完全一致，进入人体后吸收代谢速度完全一致，做生物等效性测试时血药浓度曲线完全一致。但是，缺失了这些关键辅料，实际疗效可能会天差地别。

请注意，生物等效性评价只关注核心有效成分的血药曲线，并不涉及辅料成分的血液浓度。

当然，原研药也并不是每个都有这种独门辅料，所以生物等效性评价大部分时候还是可以反映疗效一致的。相比以前只在体外测试一下成分含量和崩解速度，加入生物等效性测试已经是巨大的进步了。

第三，通过了仿制药一致性评价，不代表企业生产的药品一直都按这个标准生产

前国家药监局局长毕井泉今年10月在公众号“知识分子”上发表过一篇文章，标题是《防止把一致性评价变成“一次性评价”》

啥叫一次性评价呢？这个道理，只要一捅破窗户纸，中国人都能秒懂。

药品企业在申请仿制药一致性评价期间，可以按照A类原料和A类工艺标准来生产。评审通过之后，药监部门的确还会有到企业突击检查，在市场上购买产品持续抽检，但是，我们要知道，这些突击检查和抽检都只能是“结果检查”，而不可能是“过程监督”。

你们单位迎接检查时是什么样，平时又是什么样，相信大家心里都有数吧？

药品通过一致性评价之后，再有抽查，就不会再去做生物等效性实验，而是只能化验有效成分含量，测试体外药品崩解速度等指标。

理论上，药品企业完全有可能按照A类原料和C类工艺标准来生产，照样能通过事后抽检，甚至用含量达标但杂质超标的C类原料来生产，也同样能达到有效成分含量合格。

简单来说，现行监管能有效防范药品企业“偷工减料”，但防不住药品企业“省工换料”。

那企业为什么要冒着风险来“省工换料”呢？当然是为了压缩成本。

必须再次强调：我非常支持对仿制药开展一致性评价，也认可大部分通过了一致性评价的仿制药质量安全疗效可靠。

我想表达的是：

当一款药品利润空间合理（比如有15%）的时候，企业“足工足料”地生产药品也有钱可赚，不一定会为了省2%的成本去冒翻车的风险。但是当一款药品为了集采中标只有1%甚至零利润的时候，你猜他们有没有动力去节省2%的成本？

所以，前国家药监局局长毕井泉在文章里特别强调：

要加强对企业生产过程的监督；要保证集采中标产品有合理利润。

总结一下：

3分钱一片的集采药品，的确是通过了仿制药一致性评价的药品，但从原理上并不能确保疗效真的和原研药完全一致。

集采药品的确监管严格，会有后续的抽检监督，但从机制上并不能保证企业后续生产的药品和参与评审的药品完全一致。

把药品企业的利润压缩到极限，你猜会发生什么？

这就是为什么我绝对不会给亲妈吃3分钱一片的集采阿司匹林，不是因为我钱多，而是因为我真的做了功课。