从合并多种基础病到每月仅需测一次血糖 这位“老糖友”做对了什么？

无法治愈，并发症可危及全身所有器官。当一个人确诊糖尿病，医生总会听到“我是否还能像正常人一样享受生活”的追问，但事实上，对于这个“难缠”的终身慢性病，命运，完全可以掌握在自己手中。

2020年，罹患糖尿病、高血压、高血脂等多种基础疾病，且始终控制不理想的张大伯成了浙江省最早一批加入“国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）”的患者，从最初的彷徨无措到现如今与健康人群无异的状态，这背后的故事或许能给无数糖友提供一剂解药。

一人一方，全方位帮助患者自我管理

有数据显示，中国糖尿病患者至少有1.25亿。其中，近500万是浙江人，良好的生活似乎是“持续高发”的必然。2020年10月，“国家标准化代谢性疾病管理中心”在浙江省人民医院挂牌。中心首次落地杭州后，在内分泌科主任武晓泓的推荐下，病情反复的“老病号”张大伯顺利入组。

“当时，武主任除了跟我详细介绍了这个‘中心’的功能与优势外，还特别嘱咐我，虽然治疗依赖于医生，但对于大部分慢性病，尤其对于糖尿病来讲，超过95%的时间在于患者的自我监督，MMC系统的最大目的就是为了全方位、持久地帮助患者进行科学的自我管理。”据张大伯回忆，一开始入组后，他可以通过特定APP（客户端）自主上传血糖、血压、体重、步数等数据，在医护团队的线上“监督”下生活。但慢慢养成习惯后，他渐渐发现，好处远比他想象得多。

武晓泓称，患者入组后，医护人员会根据患者的具体病情进行健康指导与宣教，并相应给出一人一方的饮食、运动与治疗方案，循序渐进地协助患者恢复以往的正常生活。另外，当患者前往医院时，还可在MMC内直接享受一站式医疗服务，无需多次往返多个科室，即可完成绝大部分检查与诊疗，可谓省时又省力。

四年下来，得益于张大伯良好的依从性，这位老人的病情不仅趋于稳定，其血糖、血压、血脂等多项异常指标也逐一恢复了正常。目前，整个身体都感觉“舒畅”的他，自测血糖的频次已缩减为一个月一次。用张大伯自己的话说，他的整个状态比很多健康的同龄人还要好。

MMC：患者、医生、医院、社会四方共赢

多项研究显示，糖尿病最大的危害来自并发症，如不加干预、不进行自我管理，容易诱发心肌梗死、脑血管疾病、肾功能衰竭等严重致残、危及生命的重疾。

另一面，我国代谢性疾病治疗现状不佳，部分患者长期处于随意、被动的状态中；医疗机构也没有对患者各类风险指标进行全面监测；同时，院外管理较为薄弱。而通过线上线下、院内院外MMC综合管理，则可有效解决以上难题，显著降低糖尿病并发症的发生率，进一步降低残疾、死亡率，真正实现患者、医生、医院、社会四方共赢的愿景。

“对于糖尿病患者，仅仅‘看病拿药’远远不够，甚至可以说‘白费功夫’，持续终身的规范化管理才是关键所在；对于专科医生来讲，同样要用‘数据’说话，要尽全力帮助患者把各项指标维持在一个稳定的状态。”武晓泓表示。MMC秉持“一个中心、一个标准、一站服务”理念，三年来管理的患者已超过2800位（主要为健康素养、依从性较好的病人）。其中，大部分人的血压、血糖、血脂等指标均稳中向好，患者盲目追求用药、盲目追求住院、个人医疗负担较重的现象亦得到了显著改善。