上海：部分商业保险已尝试拓宽理赔范围，同时在多领域展开合作

近期，国家金融监督管理总局上海监管部发布《对市十六届人大一次会议第0797号代表建议的答复》。

答复称，目前，上海市部分商业保险公司已在意外医疗保险产品、团体保险产品等方面尝试拓宽理赔范围，将社区医疗机构纳入其中，同时在康复护理和健康管理领域逐步开展业务合作。

以下为全文：

金迎代表:

您提出的“0797”号“关于将商业健康保险纳入社区医疗机构的建议”收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于提供政策法规的支持

您提出“相关部门应出台鼓励商业保险公司参与社区医疗服务的政策，制定商业保险公司与社区医疗机构合作的工作规范，在健康服务项目、经费匹配支持、企业社会评价等方面给予适当的倾斜”的建议，通过政策引领来推动商业保险公司与社区医疗机构的合作，有利于双方合作的规范开展，有利于商保公司深度参与多层次医疗体系建设。

市医保局在会办意见中表示，我市医保部门始终重视发挥基层社区医疗机构作用，支持社区卫生服务中心高质量发展，通过多方面举措促进就诊下沉、基层就诊，形成合理有序的分级诊疗秩序。今年4月，市政府办公厅印发《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》，医保部门将按照《实施方案》要求，加强医保政策联动，支持促进本市社区卫生服务能力进一步提升，完善分级诊疗体系，充分发挥社区卫生服务在健康服务体系中的基础性作用，增强人民群众健康获得感。

据调研，因商业保险公司产品开发设计权限一般集中在总公司，一款保险产品往往全国适用，医疗险保险责任集中于住院或自费医疗费用，与社区医疗机构的定位存在一定错位，且全国各地区社区医疗机构发展水平不均衡，部分机构诊疗行为较难管控、费用数据共享渠道不畅通，基于上述原因，前期商业保险公司与社区医疗机构开展合作尚不普遍。

目前，我市部分商业保险公司已在意外医疗保险产品、团体保险产品等方面尝试拓宽理赔范围，将社区医疗机构纳入其中，同时在康复护理和健康管理领域逐步开展业务合作。

国家金融监督管理总局历来支持商业保险机构与社区医疗机构定位功能相结合的业务创新。如2020年原银保监会联合国家发改委等13部门出台《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，明确提出“顺应护理行业发展趋势和市场需求，引导商业保险机构加快研究开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的产品”。下一步，我局将鼓励支持保险公司与社区医疗机构进一步开展业务合作，积极开展合作试点，形成业务合作规范，探索与社区医疗机构在全生命周期健康管理过程中融合发展。同时，我局将向上级部门报告，建议择机出台鼓励商业保险公司参与社区医疗服务相关政策。

二、关于探索适合社区医疗服务的商业健康保险模式

您提出“商业保险公司与社区医疗机构建立合作关系，鼓励专业团队协助并提供专业的保险咨询服务。充分发挥社区医疗机构服务人群广泛、服务获取便捷、服务内容全面的特点，结合商业健康保险人群的健康需求，设计探索具有针对性的社区商业健康保险模式”的建议，倡导探索商业保险公司与社区医疗机构的合作模式，我局认为具有先行先试的重要意义。

近期，我局组织召开的商业健康保险纳入社区医疗机构研讨会上，与会的学者专家围绕商业保险公司与社区医疗机构的合作模式纷纷建言献策。有专家学者提出，考虑到社区医疗机构与商业保险公司定位不同，两者合作方向不一定在基本医疗领域，可以围绕全生命健康管理过程等健康管理服务，加深融合探索。商业保险公司可以进一步对社区医疗进行深入研究，创新产品试点，积累经验数据，由浅入深、由简入繁，逐步建立医、险、健管结合的商业医疗保障体系。据了解，部分商业保险公司已在健康管理服务方面探索开展与社区医疗机构的合作，将家庭医生、疫苗与健康管理宣教等服务内容纳入健康管理支付框架，“健康保险+健康管理”在保险行业内渐成共识。金融监管部门高度关注推动健康管理服务发展，积极鼓励商业保险公司开展健康管理服务，推动健康保险从理赔型保险向管理型保险转变。下一步将积极推动行业加快试点探索取得实效。

三、关于完善商业健康保险的监管指导

您提出“相关部门应制定统一的监管标准，加强对商业健康保险在社区医疗机构中的监管，防范不良商业行为、信息不透明、理赔困难等问题，并避免对社区医疗机构发展形成制约，保证商业健康保险在社区医疗体系发挥良好作用”的建议，从风险防范的角度，对商业健康保险合规经营提出了要求，我局认为意见十分中肯。

金融监管部门高度重视商业健康保险的规范发展，原银保监会下发《健康保险管理办法》对健康保险分类、经营管理、产品管理、销售管理、健康管理服务与合作等方面进行明确规定，不断完善监管法规建设，努力促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平。

近年来，我国医药卫生体制改革全面深化，医疗技术和服务不断改进。下一步，我局将会同市卫健委、市医保局等相关部门持续支持鼓励健康保险发展，鼓励商业保险公司与社区医疗机构开展更为广泛的合作，丰富健康险及健康管理产品市场供给，契合社会公众个性化保障需求，更好地服务国家医改工作和健康中国战略的实施。

感谢您对我局监管工作的支持！

国家金融监督管理总局上海监管局

2023年11月15日