突发腹痛又停经，要小心是「宫外孕」......这6类高危人群

异位妊娠（俗称宫外孕），是指受精卵在子宫体腔以外着床，其中约95％为输卵管妊娠（下文内容以输卵管妊娠为主），其余较少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠[1]。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2％～3％，是早期妊娠孕妇死亡的首要原因。

（一）哪些女性容易发生异位妊娠？

目前，异位妊娠的发病原因已被国内外多项研究证实，可能与辅助生育技术、输卵管异常发育、输卵管手术及炎症、避孕失败等因素有关[1-6]。

（1）输卵管炎症

淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及流产、分娩后的感染等会引发输卵管炎症。

前者病菌会在输卵管内迅速繁殖，使得输卵管黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻，产生了中途着床的情况，从而引发异位妊娠。

而后者则会造成输卵管周围黏连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，从而影响受精卵运行，发生异位妊娠。

（2）输卵管妊娠史或手术史

既往有异位妊娠病史的女性复发风险会增加。其中有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加到25%以上。

研究发现，输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生风险也会增加，其发生率为10%~20%。

（3）输卵管发育不良或功能异常

输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均会导致输卵管妊娠。

此外，蠕动、纤毛运动及上皮细胞分泌等输卵管功能异常，也会影响受精卵的运行，从而引发异位妊娠。

（4）辅助生殖技术

伴随着不孕症发病率的升高，辅助生殖技术逐渐在临床上广泛应用，但同时也增加了不孕夫妇不良妊娠结局的风险。其中辅助生殖技术后异位妊娠发生风险高达2.1％～8.6％，显著高于自然妊娠中异位妊娠的发生率。

究其原因，有研究发现，宫腔操作史、盆腔炎性疾病史、既往异位妊娠史、子宫内膜厚度＜8mm以及注射hCG当天患者血清E2水平升高是行辅助生殖技术治疗的患者发生异位妊娠的影响因素。

（5）避孕失败

宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败均会增加发生异位妊娠的风险。

研究发现，带环妊娠的异位妊娠发生率高达53%。主要因为放入节育器后，子宫会产生非细菌性炎症，使子宫内聚集大量白细胞与巨噬细胞，改变子宫环境，妨碍受精卵的正常着床。另外，如果节育器放置不当，会对子宫造成机械性损伤并发生感染，也会增加异位妊娠的发生率。

（6）不良生活方式

不良生活方式是异位妊娠的危险因素。吸烟、饮酒、不合理饮食，如脂肪摄入或节食等，都会造成内分泌紊乱，对女性的排卵情况产生影响。

但并非所有发生异位妊娠患者都存在上述危险因素。研究数据显示，约33%~50%诊断为异位妊娠的患者并没有明确的高危因素[3]。

那么，对于这些无法从危险因素上预防及避免异位妊娠的女性来说，早期及时发现异位妊娠的“信号”就显得十分重要！

（二）出现什么症状需要怀疑是异位妊娠？

异位妊娠典型的三联征：停经、腹痛、阴道出血

1、停经：多数患者约有6~8周的停经史，但仍有20%~30%患者无停经史，故部分患者容易将异位妊娠的阴道不规则流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

2、阴道出血：当母体内胚胎死亡后，约80%~90%女生会发生不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。

3、腹痛：约95%患者会发生腹痛症状。在输卵管发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；当发生流产或破裂时，患者会突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。但这一症状经常会被孕妇误认为普通的“肚子痛”或易与急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病相混淆。

在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或者破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。

因此，《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》建议[3]，每个有性生活的育龄期妇女一旦出现腹痛或阴道流血，无论其有否避孕措施均应进行经阴道超声检查和血清hCG测定。

需要注意的是，仅凭验孕棒测定结果或单一的血清hCG浓度测定是无法判断妊娠活性与部位的，应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位妊娠。

（异位妊娠与其他疾病的鉴别诊断）

（三）发生异位妊娠，该如何治疗?

（1）期待治疗

《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》指出，大约有1/3的输卵管妊娠可以采用期待疗法（观察等待），主要适用于以下患者：

①无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定者；

②超声未提示有明显的腹腔内出血；

③输卵管妊娠肿块平均直径不超过30mm且没有心管搏动；

④血清hCG水平<1000~2000U/L且呈下降趋势；

⑤患者知情同意。

在符合上述适应症的情况下，期待治疗成功率达57%~100%，且期待治疗后的自然宫内妊娠率可达到65%~89%。

（2）药物治疗

甲氨蝶呤（MTX）是治疗异位妊娠最常用的药物，适用于：

①生命体征平稳；

②低血清hCG水平（理想者低于1500U/L，最高可至5000U/L）

③输卵管妊娠未破裂；

④无明显腹腔内出血；

⑤输卵管肿块＜35~40mm，未见心管搏动；

⑥无MTX治疗禁忌症；

⑦具备随访条件。

文献报道用于治疗异位妊娠主要有3种MTX治疗方案：单剂量方案、二次剂量方案以及多剂量方案。常用剂量为0.4mg/（kg·d），肌肉注射，5日为一疗程。

目前通过MTX治愈而无需手术的成功率约70%~95%，但若患者发生急性腹痛或者输卵管破裂症状，则需要立即进行手术。

（3）手术治疗

腹腔镜手术是异位妊娠患者手术治疗的金标准术式，一般采用腹腔镜输卵管切除术（切除部分或全部受影响的输卵管）或腹腔镜输卵管切开取胚术（移除异位妊娠灶，保留输卵管）。

当腹腔镜检查中视野受限时，则需要采用经腹手术。研究发现，腹腔镜手术与经腹手术两者对于后续妊娠率并无差异。

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