百万医疗险新旧保单衔接期理赔遭“卡壳”：是执行条款，还是刻意制造门槛 ？

澎湃新闻记者 蒋立冬 AI创意

当看病住院时恰好碰上百万医疗险新旧保单衔接，能否顺利获得完整理赔？不久前出院的吴女士（化名），从保险公司得到了否定的答复。

今年2月，住院半月的吴女士出院后，向某互联网保险公司申请理赔。然而，由于住院前门诊时间和新旧保单衔接时间仅差几天，门诊费用未能获赔。

吴女士称，自2019年起，在微信上的保险代理平台购买该保险，每年自动续保，此前从未出险。其保单一般医疗保险金责任规定：“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在等待期后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的特定疾病以外的疾病，在医院经专科医生诊断必须接受相关治疗的，保险公司对被保险人支付的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用，以及住院前后门急诊医疗费用，在扣除保险单载明的免赔额后，依照合同约定赔偿一般医疗保险金 。”

这份保单的一般医疗保险金免赔额为1万元，住院前后门急诊医疗费用是指 “被保险人住院治疗前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，应当由被保险人支付的必需且合理的门急诊医疗费用（不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）”。

吴女士没想到，自己门诊看病两天后，就遇上新旧保单切换。也就是说，门诊看病时仍处于旧保单保险期间，住院时新保单已生效。最终，保险公司扣除一万元免赔额后，赔付了新保单生效后的住院治疗费用，以及新保单生效当日的门诊挂号费。但理赔通知书并未提及住院前几天的门诊治疗费用。联系保险公司后，吴女士被告知，门诊就诊时间属于上一年度保单，且费用未达到一万元免赔额，因此不予赔付。

吴女士对此难以理解。她指出，保险条款并未限定 “住院前7天门诊费用必须由当时的保单承担”，只规定只要该次住院属于保险责任，住院前7天门诊费用就可赔付。为何保险公司要将同一保险责任中的医疗费用，强行割裂到两个年度？

带着吴女士的疑问，记者走访了业内多家公司，发现不同保险公司理赔规则差异较大。

一家健康险公司人士向澎湃新闻记者表示，住院前7天的门诊费用，只要是在住院前7天内即符合规则，可以正常赔付；亦有健康险公司省级分公司负责人表示，根据公司的规定和有利于客户的原则，这类保单的门诊费用是可以回赔的，但具体要看保险公司的条款和理赔规则。

一位财险人士称，按照公司理赔规则，看病住院期间碰上新旧保单切换，只要门诊就诊原因和住院原因一致，且门诊时间在住院前7天内，就符合“理赔范围包含住院及住院前7天门急诊” 的条款，门诊费用和住院费用应在新保单内一同赔付。

而一家大型寿险公司人士则透露，公司实操是按入院日期记录客户事故日期，根据事故日期所在的保单年度进行处理，门诊随这次住院一起审核。

不过，也有保险公司核保人员认为，保险公司对吴女士的理赔处理并无问题。某大型保险经纪公司理赔平台人士称，门诊就医时间在上一个保单年度，且属于住院前7天内的费用，对于百万医疗险，则根据费用产生的就医时间，在对应的保单期间内计算，因此会分开计算。由于门诊不在新保单期间内，保险公司可能将门诊赔付放到旧保单中。

吴女士则认为，条款并未限定 “住院前7天门诊费用必须由当时的保单承担”，仅规定只要该次住院属于保险责任，住院前7天门诊费用就可赔付。将门诊医疗费用单独放到旧保单中，不符合条款逻辑，在旧保单中也找不到对应的保险责任。因为门诊治疗费用是否可赔，应由住院时间确定，保险公司不能擅自修改条款解释，将门诊费用归到旧保单，以此规避新保单的赔付责任。

对于保单条款，上述理赔平台人士也认为，对此确实没有明确表述，容易引发争议，所以会有不同观点，导致处理方式不一致。

在采访中，甚至出现同一家保险公司两名理赔核保人员意见相左的情况。一名理赔人员认为，出入院在新保单时间，应按新保单理赔，但门诊就诊时间在老保单，应按老保单理赔；另一名理赔人员则表示，门诊时间在上一有效保单年度，且属于此次住院前7天内的情况，可以正常赔付。

《健康保险管理办法》明确要求，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。原银保监会于2021年发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》也指出，保险公司开发的短期健康保险产品应当在保险条款中对保险期间、保险责任、责任免除、理赔条件、退保约定，以及保费交纳方式、等待期设置，保险金额、免赔额、赔付比例等产品关键信息进行清晰、明确、无歧义的表述。

新旧保单衔接的保险赔付，虽是小概率事件，但在保险理赔实操中难以避免。保险行业一直倡导“有温度的理赔”，对于这类小概率事件，或许可以在服务流程和服务模式上进一步优化。

值得注意的是，吴女士的保单对保单到期但仍未结束治疗的被保险人给予了更有温度的理赔措施，明确规定“截至本合同保险期间届满日，若被保险人仍未结束住院治疗的，对于被保险人因本次住院治疗在保险期间届满日起30日内（含第30日）支出的必需且合理的住院医疗费用，我们继续按照本合同的约定在保险金额内承担赔偿保险金的责任。”然而，在此次保单衔接的理赔过程中，却并未体现出这份“温度”。

保险理赔，不仅体现保险的保障功能，也是衡量保险公司服务质量和诚信度的重要标准。保险的核心目的是填补实际损失，只要客户损失符合保险合同的承保范围，保险公司就应合理赔付。长期以来，保险条款饱受诟病，保险公司理应秉承最大诚信原则，保障客户权益，在合理范围内优化理赔体验，提升客户满意度与市场竞争力。