“智慧长护”破题增效：全流程智控织密失能群体幸福守护网

今年以来，临沂市郯城县医疗保障局聚焦长期护理保险（以下简称“长护险”）提质增效核心目标，创新打造“智慧长护”系统，深度融合服务规范、数智监管、质效优化、机制保障四大关键环节，以“技术创新+机制完善”双轮驱动升级经办服务，构建起覆盖长护险全流程的智能监管体系，为失能群体筑牢生活保障，也为长护险高质量发展注入“郯城动能”。

规范筑基：标准化服务按下“加速键”

“以前申请长护险评估要跑好几趟，现在线上提交材料，进度随时查，省心多了。”这是郯城县不少失能人员家属的切身感受。为夯实服务基础，郯城县医保局首先从机制与流程入手：制定《长护险经办服务规范落实计划》，建立“专班推进+三方联动”工作机制，明确医保经办机构、承办机构及定点医护单位的职责边界，形成协同高效的工作合力；针对不同岗位职能开展差异化培训，重点提升工作人员对“智慧长护”系统的实操能力，同时优化待遇申请全流程，实现申请、评估、公示、复评的“线上一站式办理”，并设定限时办结节点，推动评估标准统一化。

数据显示，今年以来郯城县累计受理失能评估申请56人，47人通过认定，评估周期较以往缩短30%。在档案管理上，依托系统档案管理模块，护理记录、评估报告等材料可实现线上归档与自动校验，严格落实“一人一档”要求，目前全县423名长护险待遇享受人员已全部完成档案电子化管理，既提升了效率，也保障了信息安全。

数智赋能：科技“慧眼”守护基金安全

长护险基金安全是服务保障的“生命线”。郯城县通过“数据共享+实时监控+智能预警”的三层监管模式，为基金安全上“保险”。

在源头治理环节，郯城县打通民政、残联等部门的数据壁垒，整合多方信息构建统一数据库，从源头防范信息不实导致的基金风险；中端监管中，系统集成移动APP、蓝牙信标、毫米波雷达等设备，实时采集护理人员定位、打卡信息及失能人员生命体征数据，形成不可篡改的服务轨迹，确保护理服务“真实可溯”，截至目前已累计核查身故疑点数据44条；后端研判则依托平台自动汇总数据、筛查异常工单，推动监管方式从“人工排查”向“智能预警”转变——全年完成届满2年的11批62人动态复评，清退不符合条件人员8人，处理重复享受待遇问题6起，追回基金1350元，让基金每一分钱都用在“刀刃上”。

质效双升：智能服务让护理更“走心”

“护工匹配得特别合适，服务过程我们也能通过系统了解，放心！”家住郯城县的失能老人家属王女士说。为提升服务质效，郯城县“智慧长护”系统重点破解“人岗不适配”“服务缩水”等问题：运用动态匹配算法构建“护理需求-护工能力”模型，实现护工与失能人员的精准适配，从源头减少服务不规范风险；借助人脸识别、GPS定位技术，实时掌握护理人员到岗情况、服务区域及服务过程，有效杜绝虚假服务、缩水服务等现象，目前已通过系统完成护理服务99人次。

同时，系统还能通过智能算法识别虚拟打卡、照片翻拍等异常行为，累计处理异常工单10次，并结合服务评价功能收集群众反馈，形成“监管—整改—优化”的闭环机制，推动监管效率与服务品质同步提升。

机制兜底：多道“防线”促行业合规

为确保长护险服务长期规范运行，郯城县还建立了多维度的机制保障体系。在动态管理上，建立定点机构动态评估机制，每半年对在院待遇享受者开展自理能力复评，复评结果由系统自动评分，今年已完成36名机构护理人员的复评工作；在质量把控上，构建“双重抽审”机制，依托全市长护险失能评估专家库，按不低于10%的比例抽审失能等级结论，按不低于3%的比例筛查待遇享受人员，目前已抽审重度失能一级评估17例；在费用监管上，自7月起按不低于5%的比例抽取结算工单，通过平台核查费用核算准确性、材料完整性及流程合规性，督促承办机构规范结算行为，保障基金安全高效运行。

从“人工经办”到“智慧监管”，从“粗放服务”到“精准保障”，郯城县以“智慧长护”系统为抓手，不仅让长护险服务更高效、更规范，更让失能群体及其家庭感受到了政策的温度，为全省长护险高质量发展提供了可借鉴的“郯城经验”。