5个门诊慢特病病种相关费用实现跨省联网报销

本文转自：鲁中晨报淄博市医保局局长陆汉明接话问题办理情况公布

5个门诊慢特病病种相关费用实现跨省联网报销

淄博11月29日讯回应种牙减免费用的相关政策；答复医保家庭共济政策；回应“双通道”药品管理问题……今天,淄博市政府市民投诉中心发布《区县政府、市政府部门(单位)主要负责人接话问题办理情况》,就淄博市医保局党组书记、局长陆汉明上线12345政务服务热线的问题给出了回复。

张店区市民反映:以前在市中心医院购买进口硝苯地平可以报销,现在告知进口药不予报销,只能购买国产药,要求核实原因。

淄博市医保局答复:经核查,淄博市定点医疗机构均按《国家药品目录(2022年)》规定药品上传医保结算系统,医保药品目录未做调整。近期,市中心医院根据其临床用药情况调整了院内门诊慢特病备药目录,慢性病人优先使用集采类药品,无集采替代药品方可使用进口药品。诉求人家人使用的药品有国产集采替代药,市中心医院未将诉求人所用进口药纳入其医院慢特病备药目录,因此诉求人家人无法通过慢特病报销。

淄博市缴纳职工医疗保险的门诊慢特病参保人有3个就医购药渠道,分别是医院、社区门诊、药店各签一家；缴纳居民医疗保险的门诊慢特病参保人有2个购药渠道,分别是医院、社区门诊各签一家。当医院门诊慢特病备药目录药品无法满足要求时,参保患者可选择有药的签约单位。

淄川区市民咨询:今年城乡居民医疗保险缴费时间段；错过时间能否再缴费。

淄博市医保局答复:经查,2024年城乡居民医疗保险缴费期为2023年10月1日至12月31日,征缴期后缴费的,执行3个月等待期,等待期内不享受医疗保险待遇。

经开区市民咨询:办理异地备案后再回淄博就医的报销比例是否有影响。

淄博市医保局答复:诉求人若办理“异地长期居住”备案不满6个月确需回淄博就医的,需要提供备案地的户籍证明、居住证、工作证明等材料提交到医保大厅窗口,享受淄博同等医保待遇；无法提供证明材料的,按临时外出就医执行首先自负10%的政策。超过6个月回淄博的,可申请终止原长期异地就医备案,享受与参保地同等医保待遇,之后根据实际就医需求重新办理异地就医备案。如后续有异地就医的相关问题,可拨打淄博市医保服务热线0533-312000咨询。

张店区市民咨询:听说明年医保改革后每月存入退休职工医保卡上的钱变少,要求核实相关政策。

淄博市医保局答复:职工门诊共济改革是医疗保障模式结构性调整,将原来门诊就医通过个人账户支付,转变为通过统筹与个人账户相结合方式。明年起,在职职工个人账户统一按缴费基数2%划入,退休职工按照上年度平均养老金为基数,70岁以下按2%、70岁以上按2.5%确定数额,并继续提高门诊统筹待遇标准。目前,我们正在研究职工门诊统筹优化方案,减少个人账户改革给职工带来的影响,保障职工正常医疗需求。

博山区市民咨询:其是参保职工,转入医保卡个人账户上的钱减少后门诊如何统筹报销；二级、三级医院门诊统筹政策。

淄博市医保局答复:经核查,诉求人咨询的是职工门诊共济改革问题。今年,适当减少在职职工个人账户划入比例,退休人员个人账户没有调整；同时提高职工门诊统筹待遇水平,一、二、三级医院起付线分别为50元、500元、700元,二级以下报销60%,三级报销50%,封顶线为3000元；门诊统筹报销实行签约管理。

高新区市民咨询:有哪些种牙减免费用的相关政策。

淄博市医保局答复:5月份,市医保局联合市卫健委下发了淄医保发〔2023〕10号文件,降低了种植牙的价格。口腔种植包括医疗服务价格和口腔种植耗材价格。淄博市三级公立医院单颗常规种植牙费用不超过3800元,二级不超过3600元,一级不超过3300元。种植体已通过国家集中带量采购,平均价格900余元,降幅55%；牙冠平均价格为327元,平均降幅67%。前后对比看,单颗种植牙以前在9000—12000元,现在三级医院费用在5000元左右,有了较大幅度的降低。

临淄区市民反映:之前去药店购买靶向药,拿着处方和评估表便可购买,现在药店要求提供基因检测报告,要求核实原因。淄博市医保局答复:诉求人提到的是“双通道”药品管理问题。部分抗肿瘤靶向药物的说明书适应症或医保限定支付条件对基因突变有明确要求,医保责任医师在开具评估表和处方时,主要审核患者的基因检测报告,同时双通道药店必须留存相关材料,以备核查,确保符合医保支付条件。

张店区市民咨询:其是企业职工,正常缴纳职工医疗保险,但未办理生育证,生育时能否报销；能否领取生育津贴。

淄博市医保局答复:根据山东省人民政府令第349号规定,用人单位依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费的,其职工按照规定享受生育保险待遇,不再提供结婚证和生育证等材料,因此,诉求人可以享受生育报销并领取生育津贴。

张店区市民咨询:退休职工长期在外地市居住,如何办理异地就医。

淄博市医保局答复:经核查,诉求人为长期在外地市居住的淄博市退休职工,想申请异地长期居住人员备案。长期异地居住人员可通过微信、支付宝“淄博医保”小程序或国家医保服务平台上传材料线上自助办理异地就医备案,或拨打0533-3120000电话办理,也可到淄博市内任一医保大厅窗口通过书写异地长期居住备案个人承诺书办理异地就医备案。

周村区市民咨询:老人患有高血压慢性病,近期需到北京就医,慢性病能否跨省联网报销。

淄博市医保局答复:经查,按照国家政策,高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、透析、器官移植抗排异治疗5个门诊慢特病病种相关费用已实现跨省联网报销,在省外已开通门诊慢特病联网结算的定点医疗机构均可直接联网报销。诉求人后续如有异地联网结算方面的问题,可随时拨打市医保局0533-3120000热线。

张店区市民咨询:其在淄博上大学,在学校缴纳了2024年城镇居民医疗保险,在老家是否需要继续参保。

淄博市医保局答复:经核查,诉求人为山东理工大学参保学生,2024年度已在淄博参保缴费,无需在户籍地参保缴费。

张店区市民反映:2010年其弟弟患癌症,当时居委会告知缴纳居民医保后可以报销50%,但在报销时告知无法进行医保报销,要求退还缴纳的医保费。

淄博市医保局答复:经核查,诉求人弟弟为原张店区城乡居民参保人,2011年5月5日参保,同年5月9日补缴2007年10月至2011年12月城乡居民基本医疗保险费,后于5月20日前往北京进行住院治疗。根据《关于完善城镇居民基本医疗保险政策有关问题的通知》(淄劳社发〔2009〕101号)“五、设置参保居民享受医疗保险待遇过渡期。自2010年6月30日起,对具备参保条件未在规定时间内参保或中断续保缴费的,今后参保缴费时除按劳社发〔2007〕103号文规定予以补缴外,自缴费之日起设置6个月的过渡期,过渡期内发生的医疗费用不予报销。”规定,其弟弟当时住院医疗费无法报销。

针对诉求人提出退还缴纳医保费的问题,根据鲁医保发〔2020〕61号文规定“(三)规范个人参保退费机制。参保人在居民医保缴费后。在集中缴费期内死亡或者由于参军、就业、户籍或学籍转出等原因,未开始享受对应医疗年度居民医保待遇的:可申请返还当年个人所缴纳的费用。待遇享受期开始后,对暂停的居民医保参保关系,原则上个人缴费不再退。”规定,此文件之前未出现医保费“退费”的概念和机制。以及淄税发〔2021〕27号文规定“一、退费类型(二)错缴、重缴退费。1.居民医保异地重缴退费行为发生在征缴期内,且资料齐全的,退费申请予以受理；行为发生在征缴期外(已进入待遇享受期)的不予受理。”规定,征缴期外的退费行为不予受理。因此无法退还相关保费。

高新区市民建议:当前医保家庭共济政策只能一个主号带着其他号,孩子无法使用共济账户中其他成员医保基金,认为不合理,建议共济账户中的成员可以相互使用医保基金。

淄博市医保局答复:经核实,诉求人表示孩子无法绑定在外公外婆或者爷爷奶奶账户下,享受家庭共济绑定待遇。已与诉求人沟通,共济账户被授权的人员关系目前仅限于父母、子女、配偶、配偶父母等近亲属,因此无法满足子女绑定爷爷奶奶或外公外婆账户共济使用。

大众日报淄博融媒体中心记者赵志斌刘文思