有关肾损伤的一二三事

作者 河北医科大学第三医院 白艳华 刘瑞敏 霍青

肾脏受到低位肋骨、背部肌肉组织和肾周脂肪组织的保护。一般来说需相当大的暴力作用才可导致肾损伤。交通伤，高处坠落伤，直接打击和低位肋骨骨折是常见的致伤因素。

肾损伤作为最常见的泌尿系损伤，常合并腹腔脏器损伤及骨盆骨折。同时可能导致严重的出血和创伤性休克，故临床上应着重于快速而准确的判断伤情并维持生命体征的稳定。

一、损伤机理

根据损伤发生的原因和致伤机制不同，肾损伤可分为肾钝性损伤（闭合性损伤）和肾贯通伤（开放性损伤），一般而言，肾钝性损伤更为常见。

闭合性损伤常常由高能减速撞击引起。例如交通伤，坠落伤，暴力袭击，体育活动撞击等。也常见于一些工程事故，如重物砸伤或矿山垮塌等。而其中交通伤是闭合性损伤的主要致伤原因。

开放性损伤的典型致伤原因多为火器伤和刀刺伤。开放性损伤的伤情更为复杂，损伤程度更为严重，且往往合并毗邻脏器的直接或间接损伤。

医源性损伤中肾脏穿刺活检和经皮肾镜取石术较为常见，亦可继发于肾脏及腹膜后的其他外科手术等。

二、损伤分类

1. 轻度损伤：肾挫伤，肾盂及肾包膜完整，病情较轻，早期可有肉眼血尿或镜下血尿，肾区可有疼痛及压痛。

2. 中度损伤：肾实质裂伤肾包膜和/或集合系统破裂病程病情较重，血尿明显，有血肿形成及尿外渗。

3. 危重损伤包括肾实质破裂伤，全层裂伤横断损伤及圣地损伤病情危重，多有合并症，大出血和休克，可在伤后短期内死亡。

三、临床表现

1. 休克 创伤和失血引起，部分患在伤后数日甚至数周后出现应考虑继发性出血或并发严重感染和脓毒血症导致的感染性休克，轻微血尿合并休克的患者应高度怀疑肾血管的重度损伤，部分患者可在伤后数日甚至数周后出现休克，应考虑继发性出血，或并发严重感染和脓毒血症导致的感染性休克。

2. 血尿 血尿是泌尿系损伤患者早期病情评估最为重要的发现之一。血尿的严重程度和肾损伤并不完全成正相关。

3. 疼痛 绝大多数肾损伤患者可出现腰背部或上腹部的钝痛，并可放射至同侧肩背部或下腹部。多为腰部软组织的挫伤、血液或尿外渗，刺激腹膜后神经丛或直接进入腹腔引起的腹膜刺激征。输尿管内凝血块儿堵塞可导致肾包膜张力增大，从而导致肾绞痛。

4. 肿块 因血液和尿液溢出，在肾周聚集并形成痛性肿块。

5. 合并伤 肾损伤患者50%以上可同时存在其他脏器的损伤，合并伤的肾损伤患者及临床表现往往更为复杂。

四、诊断

1. 病史及体格检查 病史是诊断中最重要的内容之一，对患者致伤原因和各系统功能进行评估，予以适当的复苏治疗。后以胸部，背部和腹部为重点，进行细致全面的体格检查，在此过程中必须严密监测生命体征。

2. 尿常规检查是诊断肾创伤的重要依据，必要时需要连续动态监测血红蛋白浓度和血细胞比容，以此来评估是否存在活动性出血以及是否需要输血。

3. 全腹部和盆腔增强CT是最重要的影像学检查手段，也是损伤分级的重要依据（金标准）；超声检查对于保守治疗的患者也可以通过床旁的超声检查监测肾周血肿或尿外渗的变化情况，但可能出现漏诊；肾动脉造影是扫描的补充检查，同时也是重要的治疗方法。

五、治疗

1. 紧急处理：严重休克时应迅速输血和积极复苏处理。一旦病情稳定，应尽快行定性检查，以确定肾损伤的范围和程度,并确定是否合并其他脏器损伤。

2. 非手术处理要点：

(1)绝对卧床,留置尿管以便监测尿液颜色;

(2)补充血容量,保持充足尿量，维持水电解质平衡;

(3)密切监测生命体征;

(4)应用广谱抗生素预防感染;

(5)使用止血药物，必要时使用镇静、镇痛药物;

(6)定期检测血、尿常规及床旁彩超检查，必要时可重复增强CT检查；

(7)有肿块的患者,准确测量并记录大小，以便比较和监测伤情变化。

3. 手术治疗:

(1) 肾周引流术 主要用于因时间紧迫，无法实行较复杂的手术者；无法了解对侧肾脏情况，必须保留伤肾者；开放性肾损伤，并有尿外渗，创面污染严重或已有感染者。

(2) 肾探查术 考虑为持续性或危及生命的肾脏原发性出血以及肾蒂撕裂；严重的肾盂裂伤，肾盂输尿管连接处撕裂、持续性尿漏、经皮穿刺或内镜治疗失败的创伤后尿性囊肿或肾周脓肿，肾实质部分坏死伴尿外渗，双侧肾动脉完全性血栓形成或者孤立肾严重损伤，肾动脉造影术引起的肾血管损伤和肾血管性高血压。

(3) 肾切除术 肾脏，肾血管损伤广泛且严重；探查术中出现大出血、肾蒂损伤或集合系统广泛破裂，难以完成修补或手术修补，可能导致患者生命危险；肾损伤合并症。

(4) 血管介入手术 肾损伤合并出血，但血流动力学稳定；伴随其他损伤不宜行开腹探查；出现迟发性出血；孤立肾、对侧肾功能不全；手术导致的肾损伤伴出血

六、术后并发症与处理

1.尿外渗和尿性囊肿 大部分尿外渗可以自然消退，持续性的尿外渗可以通过置入输尿管支架或经皮穿刺引流解决。

2.迟发性出血 这可能与肾脏血管损伤、伤后制动不严或合并感染等因素有关，进行CT检查，以明确是否有活动性出血，通过肾动脉造影和选择性栓塞得到治疗。

3.术中损伤周围脏器 肾损伤可合并多种脏器损伤，强调多学科联合诊断，联合治疗。

4.肾周脓肿 持续性尿外渗和尿囊肿是肾周脓肿发生的诱因，主要采用经皮穿刺引流术，应用广谱抗生素，并注意将引流的脓液进行微生物学检查，以指导进一步的药物选择。

5.肾性高血压 肾性高血压的发生率与肾损伤的严重程度直接相关，一旦出现肾性高血压就需要早期药物治疗，如果药物控制效果不佳，可考虑行血管成形术、肾脏部分切除术或患肾切除术。

6.创伤后肾积水 可继发于早期血肿对输尿管外部的压迫，也可发生于损伤后晚期由于炎症导致的腹膜后粘连，可选择留置输尿管导管引流、输尿管松解或肾切除术等。

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