什么是咯血?

本文转自：右江日报

咯血，是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息或失血性休克而死亡。

咯血的原因（病因）很多，主要见于呼吸系统疾病和心血管疾病。常见疾病如支气管疾病，有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。肺部疾病常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小量咯血。

咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。应先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。咯血还需与呕血进行鉴别，咯血前常有喉部痒感、胸闷、咳嗽等，咯血时咯出的血液颜色常呈鲜红色，血中混有痰、泡沫，咯血后常有血痰数日。出血后的粪便通常不会呈现黑色，这是与呕血的一个重要区别。而呕血时常会有上腹部不适、恶心，出血方式为呕吐或呕出，可为喷射状吐出，吐出血的颜色多为暗红色、棕色，有时也为鲜红色，吐出血液可伴有食物残渣、胃液等，酸碱性质为酸性，呕血后会有黑便，多为柏油样便，呕血停止后黑便仍可持续数日。

大多数咯血患者可行X线胸片及胸部CT明确咯血原因。咯血量的评定，一般认为24小时内咯血量在100ml以内为小量咯血，24小时内咯血量在100ml-500ml之间为中量咯血；24小时内咯血300-600ml或1周内咯血大于3次且每次咯血量大于100ml可认为是大量咯血。大量咯血是一种严重的症状，咯血量较多的时候可能会引起窒息、失血过多而休克、肺不张、继发感染等，甚至会危及生命。

窒息是咯血最主要的并发症之一，也是导致大咯血患者死亡的主要原因。

当呼吸道有出血且患者没有力气咳嗽，咯不出血，或者突然发生急性大咯血时，都可能出现窒息的风险。窒息的先兆征象：患者咯血过程中突然中断、出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张等症状；若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。一旦病人出现窒息征象，应立即取头低脚高45°俯卧位，面部侧向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和喉咽部的血块或直接刺激咽部以咳出血块，必要时用吸痰管进行负压吸引，给予高浓度吸氧。患者意识丧失无法排出血块不能解除气道梗阻时，应立即行气管插管或气管切开，再用吸痰管吸出积血或血块以解除呼吸道阻塞，以抢救患者生命。

大量咯血可导致循环血量不足甚至休克，须及时采取药物止血、补充容量及积极补液或输血等措施。此外还需在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。

咯血的应对措施有：

保持呼吸道通畅，防止窒息，纠正缺氧。急性活动性出血并发大咯血时，清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。有些患者想借屏气呼吸减少出血量，这是不可取的，因为屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险。清醒患者可以予侧卧位协助轻轻拍击背部，鼓励患者吐出或咳出口腔及呼吸道内的分泌物，以免导致阻塞气道。对于昏迷的病人，无法自主排出血块及呼吸道分泌物容易造成气道的堵塞，应及时用吸痰器吸出或使用其他用具（紧急情况下可用筷子、小勺子甚至用手指等）掏出血块及分泌物。同时可以雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。也可以采取体位引流，一般采取的体位是头低脚高患侧卧位，避免出血血液流向健侧，保持呼吸道通畅以及防止病灶扩散，同时利于健侧肺通气。

告知咯血患者咯血时要保持镇定，避免慌张。咯血时禁食，咯血停止后可给予温凉流质或半流质饮食，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，应少量多餐，多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡等刺激性食物。咯血后易产生口臭，影响食欲，必须保持口腔清洁，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。

避免诱发因素，活动期的患者应尽量少去公共场所，在咳嗽、打喷嚏时要用手帕捂住口鼻以免传染给他人。居住环境室内要阳光充足，经常通风，防止受凉感冒，咯血期间避免用热水洗头、洗澡、洗脸和洗手足等，以防止因血管扩张而引起咯血。排便时不可用力过大，以防诱发咯血。

（作者单位：百色市人民医院重症医学科二病区）