免责条款一定免责吗？法院判了！

本文转自：嘉兴日报

□秀法课堂⑧

免责条款一定免责吗？法院判了！

保险公司以“超过180天”为由拒赔保险金

■通讯员 秀 舟 记者 沈沉缘

2018年4月，建筑工人陈某受雇为赵某建设房屋时不慎从脚手架上摔落受伤，虽然经过持续性的治疗，但2020年4月陈某仍不幸去世。据悉，赵某为陈某投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险金额50万元，附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险5万元。事故发生后，保险公司依合同赔偿了陈某意外伤害医疗保险5万元。

陈某死亡后，其家属起诉至秀洲法院，要求保险公司赔付意外身故保险金50万元，但遭到了保险公司的拒绝。

保险公司的理由是按照保险合同的约定，意外身故保险金的赔付条件必须是被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故。而陈某的事故发生时间是2018年4月15日，身故时间为2020年4月19日，已超180天。陈某及其家属也没有按照合同约定与保险公司及时沟通，也未提供医疗机构出具的陈某死亡证明或者验尸报告，因此难以确认陈某死亡与该事故有因果关系，保险公司不予理赔。

秀洲法院经审理认为，首先，该保险合同的时间限制条款系格式条款，且未作提示或者明确说明。保险合同时间限制条款设置的目的在于，避免意外事故的发生距离被保险人身故的时间点过久、在有其他因素介入的情况下，造成因果关系难以确定的问题。但若对于超过时间限制的保险事故，一概不予赔付，而不论意外事故与被保险人身故是否具有因果关系，显然免除了保险公司应承担的保险责任，排斥了被保险人或者受益人理赔的权利。故本案中，该时间限制条款不产生效力。

其次，根据陈某前期病情及治疗情况，并没有证据证明有影响陈某死亡结果发生、造成因果关系中断的其他介入因素。陈某从遭受意外受伤到身故超出180日，但其因该次事故受伤是导致其死亡的决定性因素。综上，被告应当对陈某因意外事故死亡所造成的损失按照保险单的约定承担赔付责任。故对原告的诉讼请求，法院判决予以支持。

一审法院判决后，保险公司不服，上诉至嘉兴市中级人民法院，请求撤销一审判决、改判赔付意外身故保险金40万元。二审法院受理后，经承办法官主持调解，原、被告双方达成调解协议：保险公司向陈某继承人支付意外身故保险金45万元。目前，该调解协议已生效。

法官提醒，保险合同中，保险人应当向投保人就免责条款履行提示注意义务与明确说明义务，否则该免责条款无效。当保险公司以未履行提示说明义务的免责条款拒赔时，被保险人应拿起法律武器维护自身权益。