@深圳人门诊年度报销额度提升 医保个账使用无门槛线

本文转自：深圳特区报

自今年10月1日《深圳市医疗保障办法》（下称《医保办法》）正式实施以来，新的医保政策受到极大关注。部分市民反映对其中涉及的多项具体变化细则仍不清楚，深圳市医疗保障局据此对新《医保办法》的内容进行重新梳理，持续回应关切。

新的《医保办法》分别建立了职工基本医保和居民基本医保制度。职工基本医保根据缴费和对应待遇分为一档、二档两种形式；全市在园在校少年儿童、大学生，以及未参加职工基本医保的本市户籍居民可以参加居民基本医保。

普通门诊年度报销额度全面提高

据了解，居民基本医保参保人的普通门诊年度报销额度有所提高，由原来的每个医保年度固定1000元提高到本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%（实施初期约为2333元），同时取消单项诊疗项目或医用材料最高报销120元的限制。职工基本医保二档的普通门诊年度报销额度与居民基本医保的相同。

职工基本医保一档参保人的普通门诊年度报销额度从本市上上年度在岗职工年平均工资的5%（目前为7778元），提高至在职人员6%（实施初期约为9334元）、退休人员7%（实施初期约为10890元），其中在二级以上医院、专科医院的报销额度为在职人员3%、退休人员3.5%。

值得注意的是，有两种情况是不占用普通门诊年度报销额度的。市民在使用国家医保目录的药品时，我市将使用国家谈判药品产生的费用单独支付，直接纳入基本医疗保险统筹基金年度报销额度计算，不受普通门诊报销额度制约；此外，我市还有52种病种纳入门诊特定病种管理，报销比例和报销额度更高，且年度报销额度与普通门诊年度报销额度分别计算，比如市民在社康治疗高血压的费用，就不占用其看感冒发烧等的普通门诊年度报销额度。

普通门诊可选定机构范围全面扩大

《医保办法》规定，职工医保二档和14周岁及以上的居民医保参保人可以选定深圳市内1家社康或其他基层医疗机构享受普通门诊统筹待遇，14周岁以下的居民医保参保人可以选定深圳市内1家社康或者其他基层医疗机构，或者1家市内二级以下医院享受普通门诊统筹待遇。

在市民选定1家社康后，该社康所属的上级结算医院，连同结算医院下设的其他社康，都可以“打包”成一个整体自动纳入选定范围，相当于“选1送N”，无需自己动手操作，这意味着市民以后能去的社康变多了，到选定社康的上级结算医院，也不用再办转诊。

举例来说，市民把新村社区健康服务中心作为普通门诊统筹就医定点医疗机构，按照“选1送N”的便民规定，那么市民就可以直接在这家社康的上级结算医院罗湖区人民医院看门诊，也可以在这家医院下设的所有社康看诊，均可享受普通门诊统筹待遇。

如需到选定范围外的社康或医院就医，该如何办理转诊手续呢？除急诊抢救外，职工医保二档和居民医保参保人应当到选定的定点医疗机构办理转诊手续。同种疾病的转诊由原来的自办理之日起3日内有效增加至30日内有效，可以多次就医使用；部分特殊疾病如儿童罕见病，可以将转诊有效期延长至12个月。

医保个人账户使用门槛取消

为更好满足市民就医购药需求，新《医保办法》取消了医保个人账户使用的起付线门槛，这意味着只要市民的医保个人账户有余额，就可以按规定在深圳市内定点零售药店购买医保目录内的药品和医用器械耗材，比如温度计、口罩和医用棉签等。

此外，市民通过个账活化和家庭账户绑定，可以为父母、子女、配偶缴纳本市的（居民）基本医疗保险费，以及支付定点医疗机构的自付医疗费用，还能申请通过个账返还少儿医保费，节省下一大笔费用。

需要注意的是，医保个账余额属于职工基本医疗保险基金，能“灵活”使用但不能滥用，一旦涉及欺诈骗保的行为，后果严重。（记者 程赞）