西安市民买保险获赠“特药卡” 患病后能用的药为啥不批？

西安市民康师傅夫妇在买了一份“寿险”后，获赠了两张“特药卡”，本想着以后有了大病可以派上用场，谁想到去年患了一场大病后，他仅用了一次，再次审批时却卡了“壳”——理由是医生病历里的治疗方案与该药品的适应症不符合。对此，他感到很纳闷儿：明明医生开的药就是特药目录里的药，怎么就适应症不同了呢？

2022年，刚退休不久的康师傅夫妇在一家保险公司西安中心支公司购买了一份“长相伴（庆典版）终身寿险”，随后获赠了该公司两张“特药卡”。康师傅说，“之所以买寿险，其实主要就是因为可以获得这张卡，当时公司工作人员讲解，说这种十年期的‘特药卡’被激活后，以后生病，只要所用的药品或针剂在‘国内特药’目录里有，就可以申请使用”。

去年5月，年逾六旬的康师傅被一家大型三甲医院查出患有淋巴瘤，随后进行了为期数月、长达八次的化疗。其中，六次由医保支付，第七次时自费，等到第八次时他想起了“特药卡”，“我发现一种针剂药品在‘国内特药’有，就跟保险公司联系，后经过一个月的沟通、等待，最终公司审批通过，使用上了。”康师傅告诉记者，2025年12月份出院后，医院血液科主任给他开了一种叫西达本胺的药，很贵，当发现“国内特药”目录里有同药异名的XX沙后，就将自己的诊断证明、病历及长期医嘱等一起报给了保险公司、申请用药，可“等了近三个月了，说XX沙的治疗方案跟医生病历里开的治疗方案不同，沟通了好几次，就是不给审批通过……”

在康师傅的医院诊断证明上，记者看到医生的治疗意见确为建议其服用西达本胺，且门诊处方也开着该药。而康师傅提供的保险公司“资料审核”截图所显示的未能通过审核的原因为——由于其“病历中记载的治疗方案‘R+Pola+CHP’”非“药品适应症中的‘R-CHOP’方案”，故不符合药品适应症”，未能通过审核。

从康师傅提供的一份由该保险公司签章的“个人人身保险保险单”看，该保险合同生效于2022年6月30日，被保险人为其本人。他所持有的“特药卡”，显示为“Car-T治疗无忧权益卡”（Car-T疗法，是一种细胞免疫疗法）。在随卡附带的小册子上，可见“天价药费不用愁”“出院康复亦无忧”等内容。而查阅康师傅所持的“国内特药”目录，确有针对淋巴瘤的治疗药品XX沙。据悉，该药的售价通常在5900元左右。

3月5日，就此次申请用药未果的情况，记者在该保险公司西安中心支公司，采访了公司业务员王女士。她介绍，康师傅持有的卡为“特药权益服务卡”，它属于公司旗下的健康险公司。因当时他买了寿险，为答谢客户，遂免费赠送给他了这张卡，该权益卡和他买的保单没有任何关系。她告诉记者，去年康师傅生病后，即为其申请特药目录里的针剂，首次申请因要核查申请人的相关信息，故有点慢，如继续使用该针剂，申请流程就会很快，但出院后，他又换了一种口服的靶向药，虽然该药与康师傅的疾病情况以及药名、厂家都是匹配的，但由于药品的适应症原因，申请没通过，“口服药都有毒副作用，对应的适应症要完全适应”，当记者要其拿出该药品适应症不符合医生所开治疗方案的依据时，她表示无法提供。

从常识讲，如康师傅的病无须服用西达本胺（XX沙），则大型三甲医院的血液科专科医生应不会为其开服用该药的处方；同样，由专业医生作出的治疗方案，肯定考虑到了药品的适应症是否匹配。为此，记者又来到该保险公司陕西分公司咨询，一位理赔专员称，由于特药权益卡业务属于他们保险公司旗下的健康险公司，她无法回答相关问题。而健康险公司并不在本地。

3月5日下午，康师傅称，记者采访后不久，经与保险公司沟通，其所提交的用药申请已被审核通过。 华商报大风新闻记者 潘津

来源：华商网-华商报

编辑：唐港