镇沅县创新模式优化医保经办服务

本文转自：普洱日报

本报讯（通讯员 肖浩） 镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县医疗保障工作聚焦基层需求、群众期盼、企业诉求，瞄准525家参保单位、18万名参保人员和188家定点医药机构，从便利企业和群众办事角度出发，不断优化医保办事流程，创新服务模式，提高办事效率，实现解民忧、见实效，打通医保服务政策落地落实“最后一公里”。

聚焦主责主业贯彻落实“放管服”改革要求。镇沅县医保部门坚持民意为先、放管结合、优化服务，建立领导干部办事服务体验常态机制，主要领导、分管领导及股室负责人深入窗口进行办事体验，及时查找和发现服务过程中的短板和不足，通过问题在一线发现、服务在一线落实、指导在一线开展，认真解决服务对象“急难愁盼怨”问题。全面实现只要参保人员参保、报销资料齐全，在一个窗口就可一次性办结，不需要再跑第二趟；转诊转院实现医疗机构现场办；整合基本医疗保险特殊病种、慢性病病种，取消各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明，申报业务移交至县人民医院办理。加快医疗费用拨付进度，减少参保人员“垫资、跑腿”现象，让广大参保单位和参保人员在办理医保业务时少提供资料、少盖章、少跑腿、少排队，真正做到让复杂问题简单处理，经办环节精简高效。

惠民惠企政策直达经营主体。凡在县内工作和生活的外来务工人员和其他流动就业人员，不受户口和居住证限制，凭身份证即可办理城镇职工医保或城乡居民医保。坚决破除各种不合理门槛和限制，实行定点医药机构协议管理，2023年以来共有1家医疗机构、1家零售药店通过申请评估后纳入医保定点医药机构服务协议管理。拓展“双通道”管理机制应用范围，确定4家定点医药机构纳入国家医保谈判药品“双通道”管理。进一步拓宽基本医疗保险药品保障渠道，提高慢性病参保患者用药便利性，2023年9月起，将把城镇职工基本医疗保险门诊慢性病纳入定点零售药店结算管理。

持续优化医保政务服务事项。严格执行《普洱市医疗保障政务服务事项办事指南（2022版）》，公开发布15类40项政务服务事项清单、8项权责清单，政务事项发布率100%，窗口可办率达100%，全程网办率达97.5%。制定出台政务服务指南、操作手册和行为规范，定期梳理网办事项、办结时限，及时进行调整补充和网办流程再造，确保网上经办服务事项的完整性、准确性和时效性。今年以来共计办件4824件，办件数据和电子证照类型均按月汇聚，汇聚率达95%以上，电子印章加盖率达100%，上线全省政务服务平台及其移动端的事项全部可办。大力推行医保业务网上办理，除必须现场申报需要纸质资料的事项外，均可实现网上办理。

完善异地就医直接结算机制。简化长期驻外、退休人员异地安置备案手续，统一为服务窗口或电话办理，推行国家医保服务平台App或省政府 “一部手机办事通”App自助线上办理。全县共有61家定点零售药店开通了职工跨省异地购药实时结算；14家定点医院开通了职工、城乡居民跨省异地就医实时结算和省内异地就医实时结算；镇沅县人民医院和镇沅县中医医院开通了特、慢病省内异地就医实时结算，11家一级医院开通了慢性病省内异地就医实时结算，实现医保定点医药机构异地结算应通尽通、应纳尽纳。2023年上半年，共办理异地就医备案2187人，其中，城镇职工548人，城乡居民1639人。城镇职工异地就医3608人次，个人账户支付123.40万元，医保基金支付686.49万元。城乡居民异地就医6926人次，医保基金支付1247.09万元，住院费用跨省直接结算率达到 55.82%。参保人异地备案人数增长迅速，异地就医结算率不断提升，有效缓解了广大参保人员在外看病就医“资金垫付压力大、报销周期长、往返奔波累”难题。

推行综合柜员制改革。全力推进医保经办服务标准化、规范化、便利化建设，在政务大厅医保服务窗口实行“综合柜员制”改革，变“多窗”为“一窗”，参保人“进一扇门，取一个号”就能实现医保业务通收通办。把目前医保业务经办的14个办事窗口整合设置为4个综合窗口，梳理参保人日常经办的9项业务集中在综合窗口受理，后台分类审批，统一窗口出件。对即时办结事项现场即时办结，对限时办结事项审核收集经办材料，并一次性明确告知服务对象办理程序时限，约定回执时间。强化内部管控，进一步完善首问负责制、一次性告知制、按时限办结制等制度，让更加便捷高效的医保经办服务惠及全县参保单位和参保群众。

持续推进“互联网+”赋能传统业务效能。加快推进智慧医保信息系统建设，实现城镇职工参保、职工减员、补缴申报、在职转退休、缴费工资基数申报与变更、单位信息维护等业务网上申报办理，全面提升医保政务服务规范化、便利化水平，实现医疗保障工作政务服务事项“一网通办”。加快医保电子凭证的推广和应用，目前全县参保人员激活率已达75.54%，全县医保定点医药机构均支持医保电子凭证就医结算。督促定点医药机构提高电子凭证就医结算运用水平，推行医保移动支付。