重庆警方如何守护老百姓的“看病钱”

本文转自：重庆日报

近日，国家医疗保障局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

近两年，重庆公安机关就加强了对医保诈骗违法犯罪的打击力度，至2022年底，全市公安机关共侦办医保诈骗146起，采取刑事强制措施544人，整治医疗机构21家，犯罪团伙37个，涉案金额2.3亿。

自己有没有病，病得有多重，医生说了算；生病住院，不但不花钱，反倒还能挣钱；医保系统里显示“病人”住院一个月，事后一查当事人却在外地旅游……类似的乱象，在医保诈骗案件中层出不穷。

医保诈骗违法犯罪究竟是什么？对国家和人民群众带来了什么危害？公安机关在打击中遇到了哪些困难？近日重庆日报美好生活热线记者采访了市公安局刑侦总队的办案民警，起底医保诈骗里的“弯弯绕绕”。

“相约”生病 “相约”看病

市民刘丽（化名）与市民陈泉（化名）并不认识，但是从2022年初开始，他们就总是“相约”一起生病，“相约”一起看病。

让他们有这份“缘分”的，其实是位于沙坪坝区联芳街道的一家医院。

2022年8月底，沙坪坝区公安分局接到公安部、审计署下发的医保诈骗犯罪线索显示，沙坪坝区某医院经常出现病人“相约”生病“相约”看病“相约”住院又“相约”出院的现象，极不正常，沙坪坝警方随即与市公安局刑侦总队成立专案组展开侦查。

警方侦查发现，刘丽和陈泉原本患有慢性支气管炎，正常情况他们只需要到医院开药就能缓解病症，但是医院为了骗取医保金，通过篡改他们的检验报告，伪造病情严重的假象，通过为他们办理住院，虚开住院期间的药物使用数量，从而达到骗取医保金的目的。

刘丽告诉记者，第一次到医院看病时，她对自己的具体病情并不知晓，医生告诉她，病情严重需要住院，不过医院会报销她所有住院费用，她就欣然接受了医院的“安排”。

成为医院的常客后，刘丽还经常接到医院送来的米、油等“慰问品”，甚至有时候住院还会有现金“补贴”，此后也就接受了医院的各种“安排”。“医生喊我什么时候去住院，我就什么时候去。”刘丽说。

“病人住多久，医院全看他们住院费用是否达到医保报销金额。”沙坪坝区公安分局刑侦支队便衣大队探长王翔道出了刘丽住院的奥秘。

为了让刘丽的医疗记录看起来比较“正常”，医院会有节奏的控制刘丽的住院时间，每次住院，都只让刘丽“住满”1万元，刚好达到报销标准，但是数额又不是很“显眼”。

法网恢恢疏而不漏，在掌握该团伙的犯罪证据后，公安机关雷霆出击，抓获该医院相关涉案人员18名。

据查，该医院从2020年至2022年9月，通过虚开处方、虚假用药、伪造账目等手段骗取国家医保金400多万元。目前该案已移送检察机关审查起诉。

“名目”繁多 花样层出

虚开处方、虚假用药、伪造账目，仅仅是医保诈骗的“冰山一角”。

市公安局刑侦总队便衣侦查支队二大队副大队长负责人赵勇军告诉记者，大大小小的医保诈骗违法犯罪类型，有十多种，就个人而言，主要有盗刷医保卡、倒卖特病药、谎报病种骗取医保金等。

盗刷医保卡就是盗取他人的医保卡消费，属于盗窃罪的一种。

而倒卖特病药，则主要是指有特殊疾病的病人，通过自身特殊疾病的医保报销政策，从医院低价拿药，再倒卖给他人的行为。

谎报病种骗取医保金，则主要是为了报销。“例如女子去做流产手术，按理说不能进行医保报销，该女子则通过医院将流产手术谎报成可以医保报销的子宫肌瘤手术等，从而达到医保报销的目的。”

而对医保金造成重大损失的，大多是医疗机构参与的医保诈骗。

“这其中主要有五大类。”赵勇军介绍，第一类就是“空挂”，意思就是病人根本没有住院，但是把医保卡拿到医院去办理了住院手续，假装在住院来骗取医保。“不过，近年来随着医保部门不断加强监管，这类情况几乎绝迹了，医保诈骗正向着更加隐蔽的方向发展。”

第二类就是虚假诊疗，篡改病种，例如原本病人做的流产手术，医院谎报成子宫内出血手术等，从而骗取医保报销。

第三类就是降低住院指征。赵勇军说，例如病人原本只是一个小感冒，吃药就能治愈，而医院通过伪造检测数据、设备数据等，将感冒病人“修改”成上呼吸道感染、慢性支气管炎发作等更为严重的病症，从而达到住院标准，通过办理住院骗取医保金。

第四类就是延长住院天数。例如原本病人只住院1天，医保报销时医院按住院9天报销。

第五类就是虚增药物，例如多开药，少用药，虚造药物使用记录等。

赵勇军回忆说，曾经他们办过一起案件，一家药店联系了许多特病病人，通过虚增药物的方式，在数年里“空刷”了上千万的药物。

甚至有的医疗机构为了骗取医保金，还实行会员制，病人每年到医院消费多少住院费，非但不用给钱，还能成为医院会员，看其他非医保报销疾病时还能享受“打折”优惠。

手段隐蔽 侦破困难

为什么近年来公安机关要重点打击医保诈骗？参与办理多起医保诈骗案件的赵勇军感触颇深。

医保诈骗类案件有一个区别于电信网络诈骗违法犯罪的特点，那就是医保诈骗类案件几乎没有报案人，其线索多半只能来源于医保、卫健等相关部门。

没有人报案，那么是不是对老百姓的危害就没这么大呢？其实不然。

“医保诈骗类案件，只要涉及医疗机构，涉案金额就不会小，少则数百万，多则千万甚至上亿。”赵勇军说，医保诈骗违法犯罪会造成巨大的医保资金损失，长此以往，或许每位市民都会受到影响。

赵勇军坦言，公安机关打击医保诈骗也面临很多困难。

“最大的困难是专业性的问题。”赵勇军说，例如病人一份检测报告中的白细胞数量，多少是正常，多少是不正常，这些都是学习了以后他才知道的。“这些数据很重要，决定这个病人住院是否‘合理’。”

但是，在不同的病例中，重要数据的标准都不一样，例如骨折可以通过X光片查看，但慢性支气管炎，肺部的X光片就看不出来病情是否严重，是否达到住院标准。如果不符合住院标准，而医院通过作假等手段让这个病人住了院，住院后产生的费用，才能被认定为医保诈骗的涉案金额。“所以每办一起案子，我们都要请教医生和医保部门专家，学习新的医学知识，否则哪怕拿着一份病人的假报告，都看不出端倪。”赵勇军说。

此外，案件侦办中询问病人，也让赵勇军很犯难。

“例如我们查到这几年某家医院虚增了5万瓶药，就需要落实这些药算到了哪些病人头上，我们需要去询问病人，他住院期间的用药情况。”可是如果时间稍微久点的，病人几乎都很难记得当时的用药情况。“比如，3年前你住院期间，用了几瓶青霉素，你会记得吗？”

随着医保部门不断加强监管，扎紧制度的“篱笆”，医保诈骗类违法犯罪也在逐年减少。赵勇军说，接下来他们会加大和医保部门的合作，进一步守护好老百姓的“看病钱”