7死2伤事故原因查明！超定员作业致伤亡扩大

2024年3月11日21时58分，山西省吕梁市中阳县山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司（以下简称鑫隆煤业）10#煤北胶带大巷4#-10#煤层煤仓（以下简称事故煤仓）发生一起较大煤仓溃仓事故，造成7人遇难、2人受伤，直接经济损失1646万元。

日前，国家矿山安全监察局山西局发布了《山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司“3·11”较大煤仓溃仓事故调查报告》。

经调查认定，鑫隆煤业“3·11”较大煤仓溃仓事故是一起煤仓堵塞后，违章采用水冲方式处理堵塞且超定员作业，造成煤仓溃仓的生产安全责任事故。

事故发生经过

3月11日15时左右，机运队三班组长张强文在巡查期间，发现事故煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断现象。

16时许，张强文和给煤机司机康建明在操作硐室听见“咚”的一声，查看后发现事故煤仓给煤机插板变形、南侧翘起，插板两侧跑道轮各掉三个，张强文将此情况电话汇报机运队队部。

16时40分许，运输副总工程师兼机运队队长马艳兵安排机运队技术员冯燕辉编制《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》，17时20分许通过总工程师李明亮审批，19时左右生产副矿长姚明岐升井后补签。约17时，机运队副队长乔建平安排机运队技术员白志宏去通风科拿上《电（氧）焊安全技术措施》和“动火作业票”找相关人员审批。

16时59分，张强文安排人员测量煤仓煤位，煤仓存煤高度32m。

17时18分，乔建平电话向三班带班矿领导姚明岐汇报了现场情况，提出需要5上#煤停止生产，不能往煤库放煤。

17时20分，姚明岐前往二采区6#煤二采区西胶带下山皮带机头告知皮带机司机停止5202回风顺槽系统巷和5202运输顺槽系统巷皮带运输。汇报调度室给煤机出现故障，要求四班不要安排5上#煤掘进作业。随后前往事故煤仓下口查看，安排张强文不要动给煤机。

17时30分，马艳兵主持召开机运队四班班前会，副队长乔建平、白志伟等28人参会，班前会贯彻了《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》（生产矿长未会签）、《电（氧）焊安全技术措施》（未经矿长审批）。马艳兵安排四班皮带组长刘建亮带领检修工王强龙、清巷工邢俊生、清巷工任志强到地面工业广场将新油缸和插板装车；安排四班班长曹金兵带领人员更换事故煤仓给煤机油缸与插板，副队长白志伟现场监管。安全副总工程师兼安监科科长白风生按照措施要求，与安监科副科长刘旭飞商定，安排安全员岳乃平现场盯守。

19时许，皮带机司机兼给煤机司机高金平到达操作硐室在此设警戒。白志伟、曹金兵带领机运队组长郭新海、清巷工任平年、皮带司机冯海生与岳乃平相继到达事故煤仓给煤机操作平台。

20时35分许，四班带班矿领导白风生到达事故煤仓操作平台，另一名带班领导防治水副总工程师王永刚在操作硐室等候。曹金兵安排作业人员将手拉葫芦一头固定在给煤机南侧的起吊锚索上，另一头固定在插板上，拉拽插板发现拉不动。白志伟安排将给煤机北侧中部挡板拆卸查看插板是否掉轨，拆卸后发现有一块大石头卡着，煤仓堵塞，作业人员未按规定停止作业和上报调度室，而是使用风镐将石头撬走，又操作手拉葫芦将插板拉出一部分后，仓内落下一些矸石，但因插板南侧翘起顶住巷道顶板锚杆外露部分不能完全拉出。刘建亮等4人在地面装车完毕后，也先后到达事故煤仓给煤机操作平台上帮忙更换给煤机插板。

21时52分许，白志伟使用氧焊将锚杆外露部分切割后，插板可以开合。作业人员将插板关闭后，白风生离开操作平台前往其他地点巡查，刘建亮离开操作平台前往操作硐室，此时平台上剩余9人。白风生离开后，白志伟和曹金兵打开插板放煤，并组织人员处理堵仓。作业人员先后违章采用大锤敲击、用水管冲煤仓内堵塞物等方式处理煤仓堵塞。期间，马艳兵通过手机APP视频发现给煤机插板打开，打电话询问给煤机插板是不是打开了，刘建亮在操作硐室内接到电话并回复“拉开插板正在用水冲”，马艳兵未制止就挂断电话。

21时58分，煤仓内的堵塞物突然发生溃泄，将给煤机及操作平台冲垮，站在平台东北角电缆桥架上的冯海生和任平年先后从电缆桥架跳到10#煤东胶带上山逃生，白志伟、曹金兵等7人被掩埋。

事故直接原因及分析

（一）直接原因

煤仓堵塞，煤矿企业在维修给煤机插板、油缸的过程中，超定员作业，打开给煤机插板，违章采用水冲方式处理堵塞，造成煤仓堵塞物瞬间溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋作业人员。

（二）原因分析

1.煤仓堵仓原因。5104综采工作面于2024年3月6日停采后，5202运输顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进工作面正常作业，两个掘进工作面均为砂质泥岩，加上煤仓上口箅子孔眼尺寸超规定要求，造成大量超过给煤机适应物料粒度的大块泥矸与生产用水（综掘机喷雾、支护打眼用水、防尘洒水、皮带降尘喷雾等）经皮带进入煤仓，混合粘结，造成煤仓堵塞。

2.煤仓溃仓原因。现场作业人员违反规定采用水管冲刷方式处理堵仓，造成煤仓下部泥矸被水流冲走，形成空洞，与给煤机甲带形成高差，上部粘结堵塞的泥矸在重力作用下失稳垮落，给煤机甲带输送机受冲击脱落，泥矸大量涌出压垮平台。

3.事故扩大原因。放煤时，现场超定员作业，9人站在给煤机操作平台上，造成事故扩大。

间接原因及事故暴露出的问题

（一）鑫隆煤业

1.风险研判和管控措施不到位。鑫隆煤业《2024年度安全风险辨识评估报告》中未对煤仓溃仓风险进行预测评估，未按要求制定煤仓清理风险管控措施；2024年3月6日5104综采工作面停采后，矿方未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险，未对5202运输顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进工作面出矸（主要成分为砂质泥岩）进行合理管控，导致矸石与生产用水混合粘结，造成煤仓堵塞。事故前一班，矿方对井下汇报的“煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断现象”的问题没有引起高度重视，未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险。

2.煤仓设计、管理有漏洞。鑫隆煤业《4#-10#煤层采区煤仓施工设计方案》中，未按规定设置防止煤（矸）堵塞的设施；2023年12月，机运队将煤仓上口的箅子更换为尺寸450毫米×400毫米，其中一处箅子孔眼最大规格为450毫米×900毫米。

3.安全技术措施编制、贯彻不合规。在明知给煤机出煤不畅、存在煤流中断现象的情况下，煤矿未按规定安排制定处理煤仓堵塞的安全技术措施；煤矿在贯彻《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》时未按规定将措施内容向当班队组职工进行详细讲解，未能确保每一位作业人员熟知措施内容，部分现场作业人员未签字。

4.现场管理混乱。2名带班领导下井带班过程中，未履行带班职责，未在现场盯守，未能发现并制止违章作业、超定员作业等行为；机运队队长对现场人员违章采用水冲方式处理给煤机堵仓的情况没有及时制止；调度指挥中心未履行“上传下达”职责，3月11日19时，调度员通过微信群聊方式发送“4#-10#采区煤仓堵仓”消息，未跟踪督促消除煤仓堵塞的事故隐患；主要负责人未认真履行职责，值班期间未密切关注井下生产作业情况，未及时发现并处置煤仓堵仓问题。

5.隐患排查治理不深入。机电运输管理部门、安监部日常检查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患；带班领导在给煤机出煤不畅的情况下，未深入排查煤仓存在的事故隐患。

6.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤集团有限责任公司沙曲一号煤矿（以下简称华晋焦煤沙曲一矿）“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，警示教育走过场、防范措施不落实。

（二）桃园公司、腾阳集团

1.安全生产责任制不完善。未健全完善公司安全管理人员岗位责任制，未明确井下煤仓的日常巡查管理部门及职责。

2.日常监督管理不到位。未针对煤仓开展专项检查，日常隐患排查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患。

3.安全教育培训不深入。未督促所属煤矿认真组织观看同类型事故警示教育片，全员安全教育培训工作不扎实。

4.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，未研究制定防范同类型事故发生的措施，也未制定本企业井下煤仓的管理规定。

（三）中阳县应急管理局

1.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，未组织辖区煤矿对煤仓开展隐患排查。

2.安全监管检查不到位。驻矿安全监管“五人小组”成员事故当班未履行职责，未对煤仓更换给煤机插板及井下动火的特殊作业进行跟踪盯守，未对事故地点进行巡查；驻矿安全监管“五人小组”、煤矿安全监管“五人小组”日常监管检查中均未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患。

3.对重点时期的煤矿安全监管专员管理不严。全国“两会”期间派驻的2名安全监管专员未严格履行驻矿盯守责任，3月7日至11日仅在地面检查矿领导带班下井情况，未按规定下井了解并掌握鑫隆煤业井下作业情况。、

（四）中阳县委县政府

中阳县委县政府贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》（以下简称两办《意见》）《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》（以下简称“八条硬措施”）以及省委省政府和市委市政府关于煤矿安全生产的决策部署有差距，未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，督促企业落实安全生产隐患排查主体责任不到位，督促中阳县应急管理局履行煤矿安全监管职责不到位。

（五）吕梁市应急管理局

吕梁市应急管理局督促、指导中阳县应急管理局落实煤矿安全生产监管工作职责不到位，华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故发生后，吸取教训不深刻、防范措施不落地，督促中阳县开展煤仓隐患排查工作不到位，组织开展的县管煤矿交叉检查不严不细，未能发现鑫隆煤业煤仓管理方面存在的事故隐患。

对事故有关责任人员、责任单位的处理建议

事故调查报告显示，鑫隆煤业矿长、生产副矿长、机电副矿长、防治水副总工程师、安全副总工程师兼安监科科长和运输副总工程师兼机运队队长等6人因涉嫌重大责任事故罪，已被中阳县公安局采取刑事强制措施。对其他15名责任人提出了党纪政务处分、行政处罚或其他处理建议，其中，鑫隆煤业2人；桃园煤业、腾阳集团4人；中阳县应急管理局5人；中阳县人民政府2人；吕梁市应急管理局2人。

鑫隆煤业发生一起较大生产安全责任事故，造成7人遇难、2人受伤，给予鑫隆煤业处人民币肆佰万元整（¥4,000,000.00）的罚款。

责令中阳县应急管理局向中阳县人民政府作出深刻检查；责令中阳县人民政府向吕梁市人民政府作出深刻检查；责令中阳县委向吕梁市委作出深刻检查。