吃了 25 年的瑞金自制药买不到了，家属发文求助，是怎么回事？

本文作者：小来

吃了 25 年的药买不到了，该怎么办？

近日，有网友在上海人民建议征集平台留言，其母亲因肾小管酸中毒引起的低钾症，每日服用瑞金自制药「枸橼酸 2 号」治疗 25 年，现在却面临断药的情况。网友认为，在没有其它替代药的前提下，医院尽快恢复该药的供应，因为病人一天都离不开它，严重的会瘫在床上，甚至有生命危险。

网友留言截图

「枸橼酸 2 号」是什么药？

据「上海交通大学医学院附属瑞金医院」微信公众号介绍，该院肾脏内科在国内首次自主研制出枸橼酸合剂的 I 号方、II 号方、III 号方，救治了国内首例肾小管酸中毒患者，由瑞金医院制剂室进行配比和制作。

图源：参考资料 1

肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是指由于肾小管酸排泄或碳酸氢根离子重吸收障碍，导致肾脏不能维持正常的酸碱平衡而发生的一种疾病。[2]根据发病部位和功能障碍特点，肾小管酸中毒可分为 4 种类型。临床上主要表现为高血氯性代谢性酸中毒、电解质紊乱、骨病等。患者的预后由于病因不同而有所差异，部分患者可能需要终身用药。[3]

《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》指出，对于肾小管酸中毒的低钾血症，因多伴有高血氯性酸中毒，应避免使用氯化钾。口服补钾应使用枸橼酸钾，根据血钾情况选择不同的枸橼酸合剂配方。

在国家药品监督管理局平台上，可以查询到众多名为「枸橼酸钾颗粒」的产品。

图源：国家药品监督管理局平台

而「枸橼酸合剂」几乎都是各家医院的院内制剂。据瑞金医院官网公示的药品查询显示，其自制的枸橼酸合剂共有三种，包括不同含量的枸橼酸钠、枸橼酸钾、枸橼酸。

图源：参考资料 4

因其用药方便、见效快等特点，时至 2022 年，在瑞金医院门诊，常有全国各地的患者来要枸橼酸合剂。[5]有患者家属表示：「那药我婆婆应该吃过，治肾小管酸中毒的。以前是很大一包药粉，给你一个壶，回家自己按粉水的配比冲兑，兑一壶可以喝好久。」

这次断货，对患者有什么影响？

在互联网问诊平台公开的诊疗回复里可以看到，2022 年 5 月，就曾有患者向上海瑞金医院肾内科医生寻求枸橼酸合剂的替代药方案。

图源网络

对此，上海瑞金医院肾内科王伟铭主任医师在诊疗平台的回复是：「没有替代枸橼酸钾三号方和二号方的药物。我联系我们医院的制剂科，医院因为原料断货，枸橼酸合剂 2 号和 3 号方不能生产，你可以到其它医院看看是否有类似的枸橼酸合剂。」在患者提出想用 1 号方和枸橼酸钾颗粒自行配制后，王伟铭主任医师回复：「可以试试，使用后即检测血钾水平。」

在临床上，肾小管酸中毒的治疗一般可分为病因治疗和对症治疗两步。首先，对于有明确致病因素的，应针对原发病进行积极有效的治疗，并祛除诱发加重因素，如禁用磺胺类、肾毒性药物。[2]

苏州大学附属第一医院肾内科徐德宇副主任医师表示，除了针对病因的治疗之外，肾小管酸中毒的对症处理重点在三个方面：

（1）纠正低钾血症：口服补钾应使用枸橼酸钾，不建议使用氯化钾，严重低钾血症可静脉补钾。需要说明的是 Ⅳ 型肾小管酸中毒会出现高钾血症，无需也不应该补钾；

（2）纠正酸中毒：推荐使用枸橼酸合剂（含枸橼酸、枸橼酸钾、枸橼酸钠）纠正酸中毒，也可使用口服碳酸氢钠片剂纠正代谢性酸中毒，酸中毒严重时可静脉滴注碳酸氢钠；

（3）防治肾结石、肾钙化及骨病：服枸橼酸合剂后，钙在尿液中的溶解度增加，尿钙将主要以可溶性的枸橼酸钙排出，可预防肾结石及肾钙化。低磷血症者可以使用中性磷酸盐合剂。对有骨病而无肾钙化的病人，可谨慎试用钙剂与骨化三醇治疗。

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枸橼酸合剂可以有效同时针对这几个方面进行干预，还可以根据患者具体的特点调整合剂里不同成分的比例，以达到个体化治疗的目的。在苏州大学附属第一医院，患者也能购买到医院自制的枸橼酸钾口服溶液。「但需要明确的是，院内制剂暂时的断供不是『天塌下来了』，可以针对不同情况采取其他的办法。」徐德宇说。

北京市垂杨柳医院肾内科主任余永武表示，肾小管酸中毒的首选药物是枸橼酸合剂，但其用药面较窄、肾小管酸中毒患者基数并不大，并非每家医院都有自制的枸橼酸合剂，对症开具药物即可。比如，补碱使用碳酸氢钠片等药物，补钾使用枸橼酸钾药物，严重小管酸中毒可以静脉使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒同时补充血钾。

「没有必要过度担心（自制药断供），有相对的替代方案。」余永武表示，「只是监测的频率可能得加快一点，因为有时候口服不够，还需要静脉纠正，但静脉补钾不能过于频繁，要注意会增加血氯水平。」

针对网友寻求「枸橼酸 2 号」的留言，9 月 18 日，瑞金医院回复称，制剂室已于 2020 年拆迁，导致临床出现暂时断药的情况，未来将在瑞金北部院区重建，医院已致电患者家属沟通，患者表示理解。

医院回复截图

致谢：本文经 北京市垂杨柳医院肾内科 余永武主任医师、苏州大学附属第一医院肾内科 徐德宇副主任医师 专业审核

策划：carretera

监制：gyouza、carollero

题图来源：上海交通大学医学院附属瑞金医院

参考资料：

[1]董德长，许曼音，蔡贵宝,等. 肾小管性酸中毒所引致之软骨病：附多发性、自发性、对称性骨折病例报告. 中华内科杂志，1958，06(02):105-111.

[2]https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/s7gvJXlYJ9O0JWjXC8dgDA==?ky=%E6%9E%B8%E6%A9%BC%E9%85%B8%E5%90%88%E5%89%82#%E5%9F%BA%E7%A1%80%E7%9F%A5%E8%AF%86

[3]https://www.dayi.org.cn/disease/1161121.html

[4]http://www.rjh.com.cn/2018RJPortal/doc/2020/10/13/52369.shtml

[5] https://mp.weixin.qq.com/s/b448TLFpUp-o0u_kSx_bwg

[6]中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J].中华肾脏病杂志, 2020, 36(10):781-792.DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20200721-00139.

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