用高精技术拆除心血管上的“炸弹”

本文转自：大连日报

大连理工大学附属中心医院（大连市中心医院）心脏大血管外科

用高精技术拆除心血管上的“炸弹”

不断跳动的心脏是生命之本，一旦出现问题，极有可能危及生命，因此也是手术刀最后抵达的禁区之一。然而，在大连市中心医院，却有这样一个科室，这里的医生“游走”在血脉毫厘之间，用稳稳的双手，一次次完成“不可能的事”，演绎出一幕幕感人却又惊心动魄的故事。这个科室，就是大连理工大学附属中心医院（大连市中心医院）心脏大血管外科，一支能打硬仗善打硬仗的队伍。

“作为临床医学中风险最高、难度最大的学科之一，心脏大血管外科的每一台手术几乎都是生与死的博弈，稍有不慎就会危及患者的生命，团队医护人员随时面临生与死的博弈。经过近些年来的快速发展，中心医院心脏大血管外科团队不断将患者从生死线上拉回，赢得了同行的认可、患者的信任，每年接受外省市患者占比超过40%，更在国内心脏大血管外科领域赢得了一席之地。”心脏大血管外科主任庄熙晶说，“科室在各种大血管手术、微创心脏瓣膜成形术、停跳或不停跳冠脉搭桥术等领域均达到了国内先进水平，特别在高危疑难重症心脏病的治疗方面取得了令人瞩目的成绩，先后开展的ECMO（体外膜肺氧合）辅助下重症瓣膜疾病手术、终末期心衰左心辅助/人工心脏植入手术、重症主动脉瓣狭窄患者的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、重症二尖瓣的二尖瓣缘对缘修复术（Mitral Clip）、复杂大血管杂交手术、复杂危重冠心病杂交手术等，填补了大连市在相关手术方面的空白，2023年的手术量超过400台，占全市心外手术约四成。”柳毓 邹霞

争分夺秒为主动脉夹层患者“拆弹”

“我的腰疼得不行、腿也冰冰凉，快救救我吧！”今年春节前，来自庄河的于先生从120救护车被担架抬出进入心脏大血管外科。经过紧急诊断，于先生突发了极为凶险的A型主动脉夹层，一旦夹层破裂，后果不堪设想。根据患者病情，庄熙晶主任团队决定分两步手术，先打通下肢闭塞血管，改善血液循环，降低围术期风险；度过第一个危险期后，庄熙晶主任再为患者进行A型主动脉夹层的外科开胸手术，5个小时过后，各条血管最终对接吻合，手术成功。

很多人是在影视作品中了解到主动脉夹层的，它是最复杂、最危险的心血管疾病之一，因其致死率高而被称为心血管的“不定时炸弹”。主动脉是身体的主干血管，承受来自心脏跳动的直接压力，血流量及压强非常大，因此也极易受压力冲击而撕裂，动脉内膜口破裂导致血液向外渗出，即形成主动脉夹层。主动脉夹层在发病之前没有任何征兆，而且起病急、病死率高、手术难度高，发作时绝大多数患者可能出现持续性胸背部或腹部的撕裂样疼痛，堪称是心血管疾病的灾难性危重急症。

国内主动脉夹层的发病率呈逐年上升态势，而且国内发病人群平均年龄要远低于国外。“除了结缔组织疾病之外，高血压是主动脉夹层的重要原因，控制血压是预防主动脉夹层发生的重要手段。日常生活中，要注意劳逸结合，适量活动，按医嘱服用抗高血压药，控制血压，不擅自调整药物，如有突发性的胸背部疼痛及时就医。”庄熙晶主任提醒大家。

按照最新数据计算，中国主动脉夹层综合征的年发病率为每10万人3.5~6人，每年仅大连突发主动脉夹层的患者就有400多人。主动脉夹层分为A型和B型，其中A型主动脉夹层更为凶险，一旦出现主动脉破裂就会导致患者死亡。如不及时诊治，主动脉夹层24小时内的死亡率是33%，48小时内死亡率可高达50%，1周内死亡率60%～70%。所以在主动脉夹层的救治中，时间扮演的角色就是“生命”，每一秒都显得弥足珍贵。

如果是A型主动脉夹层，需要立即进行外科开放手术，手术通常需要在体外循环下进行，手术时间长、技术难度高，属于心血管外科最有挑战性的手术之一，被称为外科手术领域“最后的堡垒”。中心医院心脏大血管外科特别建立了急性主动脉夹层治疗的绿色通道，并在心脏大血管外科团队里建立起主动脉夹层警报机制，所有医生不分昼夜，哪怕是凌晨两三点钟，只要遇到主动脉夹层患者，全都力争在最短时间内提供最精准有效的救治。通过多年的不懈努力、技术更新，现在中心医院心脏大血管外科已经有三组医生可以成熟开展这项手术，并将手术成功率提高到95%左右，充分降低了术后并发症发生率，处于国内行业领先水平。

支架治疗让主动脉夹层治疗微创化

97岁的李大爷在睡眠中突然感到背部持续性剧烈疼痛，家人紧急将其送到大连市中心医院急诊。经心脏大血管外科团队会诊，诊断为B型主动脉夹层，并有破裂倾向，立即开通绿色通道为其进行治疗。李大爷是超高龄患者，同时合并多种基础病，给予药物保守治疗的效果不明显，主动脉夹层有随时破裂危及生命的可能，必须立即手术，但是手术风险极大。心脏大血管外科与麻醉科、介入导管室、外科ICU的专家进行了MDT多学科会诊。根据患者情况，手术团队反复讨论，最终决定进行覆膜支架腔内隔绝术。这是一种无须开胸的微创介入手术。李大爷的手术仅用时两个多小时即宣告成功，且在医护人员的精心护理下，五天后李大爷即康复出院。

庄熙晶主任表示，目前针对大多数B型主动脉夹层，已经可以不再进行外科开放手术，而是通过更为先进的覆膜支架腔内隔绝术进行治疗。以微创介入的方式，在真腔内置入覆膜支架，对夹层原发破口实施封堵，使得假腔内血液失去交通，有效降低假腔的压力，减少主动脉破裂风险。与传统外科手术相比，具有疗效确切、创伤小、病死率低、并发症少、术后恢复快等优势，多数患者仅需三至五天即可出院。高龄老年主动脉夹层患者的外科手术死亡率、严重的术后并发症发生率也远远高于年轻人，支架腔内隔绝术尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者，已成为B型主动脉夹层的标准治疗术。团队凭借多年来丰富的临床经验和娴熟的手术技术，曾多次成功救治超高龄患者，并且是辽宁省分支型主动脉支架置入最多的科室。

临床上还存在一种非A非B型主动脉夹层，这是一种累及弓部的主动脉夹层，属于较为罕见且复杂的主动脉夹层疾病，单纯采用外科开放手术或支架治疗，效果都不是太好。心脏大血管外科创新性开展杂交手术，融合外科手术和腔内手术各自的技术优势，通过外科手段可以获得确切可靠的安全锚定区，并借助腔内修复减轻手术创伤，同时避免体外循环带来的并发症，收到了非常好的效果。当然，这种杂交手术要求团队必须同时具备丰富的外科手术经验和腔内治疗经验。

目前，心脏大血管外科共有三组医生团队能独立完成A型主动脉夹层外科开放手术，两组医生团队能够独立完成支架腔内隔绝术。这保证科室不仅能够实现24小时接诊手术，而且由于多组医生团队具备外科开放手术和支架腔内隔绝术的能力，让科室能够成熟开展复杂的杂交手术。

心脏大血管外科团队永远把救治生命放在第一位，无论节假日还是深夜，无论病人年龄多大、病情多重还是手术风险多高，他们都不会拒收任何患者，也从不放弃任何希望，在黄金抢救时间，不断以高难度技术与死神搏斗，已经成为常态。2023年，心脏大血管外科完成主动脉夹层手术200多例，更吸引了很多省内外其他地区患者。庄熙晶主任自信地表示：“紧锣密鼓的手术节奏和高强度的工作量，既是对团队意志力、体力和抗压能力以及团队配合的考验，也源于团队对于全方位高精技术的信心。”