王孟英温病观八要

本文转自：中国中医药报

□ 盛增秀 庄爱文 余凯 浙江省中医药研究院

王孟英是晚清的著名医家，也是温病学派的主要代表人物，其代表作为《温热经纬》。他在大量临床实践的基础上，采取“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”的编纂原则，辑集各家医论，阐发自己见解，著成此书，是一本使温病学说遂成系统，蔚为大观，堪称撷采诸家之长的名著。他与叶天士、薛生白、吴鞠通齐名，被后世誉称为“温病学派四大家”。兹就其在温病理论与临证八方面观点和经验，择要探讨如下。

1 论温病传变，观点别开生面

有关温病的传变规律，吴鞠通认为，凡温病，始于上焦，在手太阴，肺病逆传，则为心包，上焦失治，传中焦，终下焦。王孟英对此大表异议，指出新感温病，始在上焦，其传变有顺逆之异；伏气温病，自内而发，病起于下，不在上焦，“此等界限不清，而强欲划界以限病，未免动手即错”。于是，他对温病的不同传变次第，详加厘析，细为阐发。

关于顺传与逆传

对新感温病的传变，叶天士提出了“逆传心包”的见解。王孟英认为，传心包称逆，是相对于传胃入气称顺而言的。他说：“犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺……惟其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆传。”盖在肺之邪，能下行传胃，是从脏出腑，为邪有出路，故曰顺。不移胃而传心，是从脏传脏，邪无出路，必内蕴滋变，是谓逆。细味王孟英所释逆传之理，还包含了病邪不经过气分，直入营分的剧变。叶天士在《温热论》说：“卫之后方言气，营之后方言血。”病邪在卫不解，传入气分，乃是其常。若不经过气分阶段，即现营分病证，乃是其变。常与变，即寓顺逆之意，因此王孟英说：“以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。”

关于伏气温病的传变

论伏气传变，王孟英认为：“若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分……不比外感温邪，由卫及气，自营而血也。”这揭示了其不同于新感，而是自里内发，由深而浅的病变特点。

2 论暑为纯阳，斥暑必夹湿之说

暑性纯阳，暑、火、热同为一气

王孟英在《温热经纬》中说：“或云阳邪为热，阴邪为暑者，甚属不经。《经》云：‘热气大来，火之胜也’，阳之动，始于温，盛于暑。盖在天为热，在地为火，其性为暑，是暑即热也，并非二气。”

暑中原无湿，暑病多夹湿

在王孟英之前，喻嘉言、章虚谷等许多名家均执“暑中原有湿”之说。喻嘉言云：热蒸其湿是为暑。章虚谷云：火湿合气名暑。所述虽仅只言片语，但执暑中本有湿之意甚彰，造成了人们对暑认识的误解。王孟英指出，暑为天气，其性纯阳，湿为地气，其性属阴，本为二气，绝非暑中本有湿。

诚然，从临床实际来看，暑热易蒸动水湿，天暑下逼，地湿上蒸，暑与湿最多氲氤相兼，人在气交之中，易感其气，而病暑湿，这也是事实。对此王孟英曾客观地分析：“长夏湿旺之令，暑以蒸之，所谓土润溽暑，故暑湿易于兼病，犹之冬月风寒，每相兼感。”“暑令湿盛，必多兼感，故曰挟。犹之寒邪挟食，湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。”

暑病毋分阴阳

将暑病分阴阳，立阴暑阳暑之说的，见于《景岳全书》。张景岳认为，阴暑者，因暑而受寒者也；阳暑者，因暑而受热者也。又张洁古以静而得之为中暑属阴证，动而得之为中热属阳证，中暑中热各分，阴证阳证两立。章虚谷更是确然而论，谓暑乃火湿合气而成，故有阴暑阳暑之异。对这些观点，王孟英深表异议，他说：“更有妄立阴暑、阳暑之名者，亦属可笑。如果暑必兼湿，则不可冠以‘阳’字。若知暑为热气，则不可冠以‘阴’字。其实彼所谓阴者，即夏月之伤于寒湿耳！”他还指出：“暑为阳邪，虽有袭凉饮冷夹杂阴寒之证，亦人事之兼伤，非天气之本然也。”“夏月此等证候甚多，因畏热贪凉而反生寒湿之病，乃夏月之伤寒也。虽在暑令，实非暑证。昔人以阴暑名之，谬矣。”

3 论温病喜便通，邪气贵有出路

王孟英说：“温热病之大便不闭为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。”

在温病病变过程中，由于火热下降，有时也会出现大便泻利。辨证时，但见大便秽臭，解而不爽，肛门灼热，不管其性状或微溏，或微薄，或黄水，即属王孟英所说的邪有出路征象，治在因势利导、清泄郁热。王孟英在阐发薛生白“阳明之邪，仍假阳明为出路”之语时指出，此“真治温热病之金针也。盖阳明以下行为顺，邪既犯之，虽不可孟浪攻泻，断不宜截其出路，故温热自利者，皆不可妄行提涩也”，其间温病喜便通，邪气贵有出路的观点，卓然可见。于此，我们不难领悟到温病邪热顺传胃肠的治疗要点所在。

4 论伏气温病，见解多有阐发

“伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分。”王孟英认为，“故起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦、或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药，迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。伏邪重者，初起即舌绛咽干，甚有肢凉脉伏之假象，亟宜大清阴分伏邪，继必浓腻黄浊之苔渐生，此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日复干绛，苔复黄燥，正如抽蕉剥茧，层出不穷，不比外感温邪，由卫及气，自营而血也。”这是对伏气温病传变规律和证治特点的精辟论述。

盖伏气温病，较诸新感温病，有其自身的发病特点、传变规律和治法要领。其病由里而起，故初起即以里热炽盛为特点。王孟英所说的病初口未渴而心烦恶热，或舌绛咽干，甚或肢冷脉伏，即是伏邪发于营血分的征象。尤当值得重视的是，本论对伏气温病患者舌象的动态变化，作了深刻的描述，并与新感温病加以比较，最有参考价值。

伏温传变，顺则由里出表，从外而解，逆则内陷深溃，损害脏腑，可现昏谵痉厥诸危重病证。其顺逆传变，关乎邪伏的浅深，邪势的轻重，以及正气的虚实等各种因素，倘邪伏深沉，正气又虚，发病每多淹滞，难能爽达，而有发一层伏一层，半伏半发，欲达不达之证，即如王孟英所描述的“抽蕉剥茧，层出不穷”。若能明识这一病变特点，临证之际，庶不为错综复杂的病证所惑，自守法度，应付裕如。

5 论战汗透邪，法宜益胃之原理

叶天士在论述邪在气分治法时指出，“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，说明通过益胃的方法，可使流连于气分之邪，随汗而出。何谓“益胃”？叶天士没有点明，章虚谷以补益胃气为解，王孟英则从胃气的畅达和顺着眼，以疏瀹气机、灌溉汤水为释，这颇合叶氏本意，也切合临床实际，具有指导作用。

6 论轻可去实，重病有轻取之法

王孟英说：“盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭其克伐。”究其轻可去实的机理有二：其一，气本流通，邪阻乃显实，轻小之剂，可使气机畅达，邪得消弭；其二，轻小之剂，具清灵之性，可宣可泄，可及病所，无虞伤正，不比重剂，重则下趋，往往药过病所，无病之地受其克伐，邪气反得滞留不去。

综观王孟英治案，用药以清灵见长，往往重病轻取，且能多有效验。杨素园谓其“无论用补用泻，皆不离运枢机，通经络，能以轻药愈重证，为自古名家所未达者。”张山雷评价说：“孟英临症验灵，处方熨帖，自古几无敌手。”其治气分病证，尝用山栀、黄芩、瓜蒌、芦根等药，展气化以轻清；治营血病证，力倡王晋三犀角地黄汤，边以犀、地清其营血，边以连翘轻灵透达，颇能体现其轻可去实、轻药愈重病的学术思想。

7 论治疗温病须顾护阴津

在王氏之前，叶天士、薛生白、吴鞠通诸家，其治疗温病十分重视养阴护津。叶天士尝谓：“邪热不燥胃津，必耗肾液。”吴鞠通更说：“本论始终以救阴精为主。”王孟英传承了前贤的学术经验，特别重视胃液的顾护，所谓“须先审其胃汁之盛衰”，即是斯意。盖胃为水谷之海，人身津液之源泉，胃液之存亡，对温病的预后，关系至为密切，胃（肠）又是邪热外泄的主要出路，胃要发挥这方面的作用，必赖胃液的濡润，始能肠道流通，邪热得以下泄，若胃液亏耗，肠道干涩，则邪热锢结，而无外泄之机，其病必甚。王氏用意，跃然纸上。再者，王孟英有鉴于李东垣的清暑益气汤“有清暑之名而无清暑之实”，特自制清暑益气汤，既能祛暑，更有益气养阴之功，方中石斛、麦冬乃“生胃汁”之良品。

8 论食疗优越，创制药膳名方

王孟英对食疗十分重视，认为以食代药，“处处皆有，人人可服，物异功优，久任无弊”，又称赞食疗“药极简易，性最平和，味不恶劣，易办易服”。于是不论其治疗温热病或其他疾患，食物类药物极为常用。如他盛赞梨汁的生津养液作用，称其为“天生甘露饮”；说甘蔗“甘而凉，然甘味太重，生津之力有余，凉性甚微，荡热之功不足。津虚热不甚炽者最属相宜，风温症中救液之良药，吾名之曰天生复脉汤。”再如对西瓜的功用，他阐发说：“（本品）甘寒，清肺胃，解暑热，除烦止渴，醒酒凉营，疗喉痹、口疮，治火毒、时证。虽霍乱泻痢，但因暑火为病者，并可绞汁灌之。”并美其名曰“天生白虎汤”。他如以青龙白虎汤（橄榄、芦菔）治风火喉证，加味三豆饮（生绿豆、生黄豆、生黑大豆、生甘草、银花）治痘疹，雪羹汤（海蜇、荸荠）治痰热咳喘、滞下疳疸等证。诸如此类，不胜枚举。