壹点发布｜德州医保事业高质量发展，医疗保障基础更加坚固

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 孙文丽 实习记者 郑娜

7月26日，德州市召开2023年上半年全市医保事业高质量发展的有关情况新闻发布会，市医保局党组书记、局长王进宝出席发布会，介绍2023年上半年全市医保事业高质量发展的有关情况。

医疗保障基础更加坚固，上半年，全市基本医保参保535万人，参保率达96%；医保基金总收入39.81亿元，总支出40.91亿元，累计结余66.38亿元，基金整体运行安全可持续，对全市经济发展、社会和谐稳定的支撑作用不断增强。

全民参保不断巩固，全民参保是医保事业发展的一项基础性、全局性工作。今年以来，市医保局坚决贯彻落实国家、省、市关于基本医保参保扩面决策部署，重点通过数据对比提高参保扩面精准性，“线上”“线下”相结合的参保缴费模式提高参保便利性，取消参保户籍地限制推动更多就业人员在常住地参保等四项措施，持续推动全民参保高质量发展。

医疗待遇水平稳步提升，2023年，通过提高高血压、糖尿病居民“两病”门诊报销比例至70%，提高职工普通门诊待遇至3500元，持续推进中医日间病房付费方式，常态化实施药品耗材集中带量采购，降低乙类药品自负比例，升级普惠性商业保险，对个人负担较重的乙类药品、既往症患者实施精准保障等多项措施，多层次医保待遇水平稳步提高。

持续推进兜底保障更加有力，实现低收入人群基本医疗有保障，重点人群应保尽保，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度减负实效。上半年，全市共资助帮扶对象参加居民医保8.35万人（次），医疗救助资金支出共5607万元。

服务全市重大发展战略更加精准，降低生育成本优化人口发展战略。今年以来，市医保局坚决贯彻落实市委市政府关于加快区域人口聚集发展战略决策部署，持续做好生育保险和基本医保相关工作，积极研究出台生育医保支持政策，职工生育保险参保人员住院分娩医疗费由定额补助调整为政策范围内医药费用100%报销。

居民长护险试点有利支持“两院一体”发展，全力推进德城、禹城等6个试点县市区开展居民长期护理保险工作，截至7月21日，全市居民长护险定点医护机构达104家，其中基层医疗（医养结合）机构92家，有力促进了乡镇卫生院和养老院“两院一体”融合发展，实现了基层医疗机构增加业务、失能人员得到照顾、社会就业增加岗位的良好社会效果，试点经验全省推广。

有效支持中医药强市建设，丰富医保支持中医专科示范点，提高全市18个省级及以上中医重点专科住院报销比例，抓实“三医联动+中医药”集成改革，深入实施医保提质行动，在省内率先探索实行中西医“同病同效同分值”，15个骨折病种纳入。截至6月底，全市医疗机构相关病例测算增收200余万元，走在全国前列。

异地就医直接结算助力德州市“区域医疗高地”建设，在省内跨市联网结算医疗机构做到应开尽开的基础上，进一步扩大跨省联网结算医疗机构数量，截至６月底，全市已开通住院跨省联网结算医院258家、门诊统筹跨省联网结算医院265家，门诊慢特病跨省联网结算医院234家，在全省率先实现了异地联网结算医疗机构乡镇（街道）全覆盖，极大便利了异地参保群众在德州市就医。

助力“三医”协同发展成效初显，支持完善医务人员薪酬补偿机制。探索医保基金结余留用部分支持医疗机构薪酬制度改革，医疗机构按照相关规定，将结余留用资金用于提升医务人员薪酬水平，并向临床一线倾斜。自开展药品耗材集中带量采购医保基金结余留用工作以来，全市199家定点医疗机构共获得结余留用资金6406万元，有效提高了医疗机构和医务人员落实改革政策的积极性。

全面建立医疗服务价格动态调整机制，以临床价值为导向，以成本为基础，以科学方法为依托，按照“总量控制、机构调整、有升有降、逐步到位”的思路，动态调整医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系，不断优化公立医疗机构收入结构。

大力支持基层医疗机构发展，参保居民在基层医疗机构的住院和门诊慢特病报销比例由87%提高至90%。2023年上半年，全市居民医保在三级、二级、一级及以下医疗机构住院人次分别为10.83万人次、22.2万人次、10.75万人次，二三级同比有所下降，一级及以下医疗机构增加2.18个百分点，医保支持基层机构健康有序发展。

基金监管机制更加完善，推广应用医保智能监控系统，实现了由人工抽审向系统全程动态监控的转变，效率大大提高。DIP付费智能审核和智能监管试点稳步推进，平台已上线运行，对DIP支付模式下的药品耗材使用、费用控制、医疗服务等进行全面监控分析，促进医疗机构强化内部医保支付管理、规范医疗服务行为。

医保经办服务水平再提升，打造15分钟医保服务圈。推进医保服务下沉，深入推进基层医保服务站点全覆盖及标准化建设，健全完善以医保经办服务为主体，以标准化、规范化建设为基础，以医疗机构、党群便民服务中心、金融服务网点和社会网格员医保服务为支撑的“一主体四支撑”医疗保障服务标准体系，实现在家门口帮助群众解决就医报销中的操心事。

提升数字医保服务水平，建设“互联网+医保”智慧大厅，42项业务实现网办、掌办。积极推进“企业开办”一链办理、“出生一件事”一次办理；全省率先推行“保医通”数据应用模式，患者在出院时可快速办理医疗保险和商业保险一站式赔付。

大力推广医保电子凭证全流程应用，推广医保电子凭证全流程应用和移动支付，医保电子凭证激活率94.62%，40家定点医疗机构实现医保电子凭证全流程就医，7家开通医保移动支付并通过国家医保局验收。开展医保电子处方流转，23家定点医疗机构通过测试，已上线“双通道”定点零售药店有36家，极大提升了群众看病就医的便捷度。