2023年4月23日 星期日

本文转自：衢州日报

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专 版

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衢州市违法违规使用医保基金

十起典型案例

供稿 衢州市医疗保障局

衢州市医疗保障局成立以来，始终保持基金监管高压态势，依法依规查处了一批医保基金违法违规案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的浓厚氛围，衢州市医疗保障局选取了10起违法违规使用医保基金的典型案例，涉及套用医保基金种牙、利用慈善减免诱导住院、虚构受伤原因骗取医保基金、重复报销骗取医保基金等违法违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益，受到了应有的惩罚。希望定点医药机构、参保人及相关人员引以为鉴，严格遵守医保相关法律法规及规章制度，切勿以身试法。

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2022年11月，衢州市医保局根据省飞行检查组移交线索，查实衢州市某医院2020年1月至2022年6月期间存在重复收费、串换项目、分解收费、超标准收费、超医保限定支付范围、不规范收费及违反诊疗规范过度诊疗等违法违规行为，造成医保基金损失456.5万元。衢州市医保局对该院作出责令整改、退回全部违法违规基金，并处违约金34.22万元及罚款114.29万元等处理。

2022年4月，开化县医保局在日常稽核检查中，发现开化县某村卫生室2021年5月至2022年4月期间存在将中频脉冲电治疗、血竭续断抑菌膏、强肾养精保健贴等非医保项目串换成超声药物透入治疗、单纯超声波及颈部血管彩色多普勒超声等医保项目的违法行为，骗取医保基金10470元。开化县医保局将该案移送公安机关进一步侦查。2022年8月，该村卫生室负责人刘某因诈骗罪被开化县人民法院判处有期徒刑八个月，缓刑一年二个月，并处罚金4000元。

2020年11月，衢州市医保局根据第三方大数据分析公司数据分析结果，查实衢州市区某中医门诊部存在将中药颗粒剂、督脉灸、三伏贴等非医保项目串换成中药饮片、推拿、理疗等医保项目骗取医保基金的违法行为。衢州市医保局将该案移送公安机关进一步侦查。经查明，该门诊部自2017年以来骗取医保基金235万元，涉案人员46名，其中2人被判处有期徒刑、1人被判处缓刑、16人被作出不起诉决定，另有27人被作相应行政处理。

龙游县某眼科医院利用慈善减免诱导住院违规使用医保基金案

2019年4月，龙游县医保局根据群众举报线索，查实龙游县某眼科医院自2016年9月至2018年9月期间，存在以慈善名义减免自费费用的方式诱导参保人员住院的违规行为，违反了定点医疗机构不得以单方让利方式诱导参保人员住院的协议约定，认定违规基金支出162.23万元。龙游县医保局对该院作出责令整改、核减违规基金及暂停医保定点服务2个月的处理。

衢州市区某中医门诊部骗取医保基金案

衢州市某医院重复收费等违法违规使用医保基金案

开化县某村卫生室串换诊疗项目骗取医保基金案

衢州市区某医院套用医保基金种牙案

2022年1月，衢州市医保局根据群众举报线索，查实衢州市区某医院自2019年1月以来存在违反财务结算制度、门诊理疗管理不规范、耗材进销存不符、无医嘱或执行记录收费、降低入院标准、错误收费、超医保限定支付范围、口腔科违规自行收费等违规行为，涉及医保基金损失244万余元。同时，该医院还存在套取医保基金用于支付患者种牙费用的违法行为。衢州市医保局对该院作出责令退回全部违规基金、处违约金71.23万元及解除医保协议等处理，并将案件移送公安机关进一步侦查。目前该案正在进一步审理中，初步确认涉案金额约400万元，涉案医务人员8人、参保人员300余人，多人被采取强制措施。

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2022年2月，江山市医保局查实参保人员周某某与儿子杨某某、儿媳黄某某共谋隐瞒因交通事故原因导致受伤的事实，虚构系自己摔倒受伤，将本应由第三方责任人承担的医疗费用通过医保基金报销，骗取医保基金17986.70元。江山市医保局将该案移送公安机关进一步侦查。江山市人民检察院对周某某等三人作出不起诉决定，江山市医保局根据检察建议对周某某等三人处以骗取金额5倍罚款89933.50元的行政处罚。

2020年3月，柯城区医保局根据数据比对发现的疑点，查实参保人员戚某某隐瞒与他人发生肢体冲突导致外伤的事实，虚构受伤原因系自己在家走楼梯时摔伤，将本应由第三方责任人承担的医疗费用通过医保基金报销，骗取医保基金6704.11元。柯城区医保局将该案移送公安机关进一步侦查。2020年6月，戚某某全额退还了骗取的医保基金；2020年9月，柯城区人民检察院对戚某某作出不起诉决定。

马某某故意重复享受医保待遇骗取医保基金案

杨某某等虚构受伤原因骗取医保基金案

2021年4月，龙游县医保局根据审计部门提供的线索，查实参保人员马某某于2020年8月隐瞒同一笔医疗费用已在武汉市医疗保险中心报销的事实，以发票原件遗失为由提供了发票复印件向龙游县医保中心申请医保待遇，并承诺未使用发票原件在异地报销，骗取龙游县城乡居民基本医保基金重复报销22133.68元。龙游县医保局责令马某某退回骗取的医保基金，将案件移送公安机关进一步侦查。2021年7月，龙游县人民检察院依法对马某某作出不起诉决定；2021年9月，龙游县医保局根据检察建议对马某某处以骗取金额2倍罚款44267.36元的行政处罚。

2019年5月，衢江区医保局根据衢江区扫黑除恶线索移交清单，查实参保人员徐某某于2015年3月受雇某村村委会主任黄某某干活时摔伤，雇主黄某某存在第三方责任，本应承担徐某某医疗费用，但黄某某在帮徐某某代办医保报销待遇申请时隐瞒其受伤原因，虚构徐某某系自己作业时受伤，骗取医保基金26728.31元。衢江区医保局追回全部被骗取的医保基金。2019年9月，黄某某因犯诈骗罪被衢江区人民法院判处拘役5个月并处罚金10000元。

2022年3月，江山市医保局根据外伤材料审核中发现的疑点，查实参保人员张某婷于2022年2月出借医疗保障凭证交由张某珠、祝某强冒名使用，导致医保基金损失13233.11元。江山市医保局将该案移送公安机关进一步侦查。江山市人民检察院对张某婷、张某珠、祝某强等三人作出不起诉决定。江山市医保局根据检察建议对张某婷等三人处以骗取金额3倍罚款39699.33元的行政处罚，暂停张某婷医疗费用联网结算3个月，并函告张某珠、祝某强两者的医保参保地上饶市广丰区医保局建议对其作相应处理。

黄某某虚构受雇人员受伤原因骗取医保基金案

张某婷出借医疗保障凭证交由他人冒名住院骗取医保基金案

戚某某虚构外伤原因骗取医保基金案