溶栓和取栓有时间限制，睡眠时发生脑梗就不能治疗了？分析下

很多朋友都知道，急性脑梗死最好的治疗方式是溶栓和取栓，但有一定的时间限制。生活中很多朋友是在睡眠中发病，不知道发病的具体时间，往往错过了最佳的治疗机会。睡眠中发病的脑梗死诊断不能溶栓和取栓吗？今天咱们聊聊这个问题。

急性脑梗死目前是我国中、老年朋友死亡和致残的主要原因，严重降低患病朋友的生存及生活质量。随着目前诊疗技术的普遍进步，缺血性脑卒中（脑血栓）急性期的死亡率在近7年内有所下降，但仍是世界范围内第二大致死病因，并且是患病朋友长期致残的首要原因。

01为什么说溶栓治疗是脑梗死治疗的关键？

美国心脏病学会的研究结果显示：虽然目前急性脑梗死死亡率呈下降趋势，但相关死亡及伤残调整寿命的损失仍在上升。

这段话的意思是说，虽然脑梗死的急性期死亡率有所下降，但是由于致残等因素影响，导致患病朋友的寿命大大缩短的事件，仍在上升。

最大程度改善患者远期预后，恢复缺血大脑的血流再灌注，避免或减轻功能损失，是缺血性脑卒中急性治疗的核心。所以，急诊溶栓和取栓成为治疗的关键。

脑梗死的根本原因是血栓堵塞血管，造成大脑缺血、坏死。在脑梗死初期，损伤区可分为中心坏死区和周围缺血半暗带区。

中心坏死区已经损伤的神经元是不可逆的，半暗带区由于旁路血管的存在，可以在供血上起到一定的支持作用，所以，神经元的功能上虽然受损，但细胞结构仍然是完整。

需要注意的是，旁路血管虽然有供血，但不足以维持太长时间，所以，急性脑梗死的溶栓治疗，需要在一定的时间内进行。

这时候，医生可以通过溶栓或取栓治疗恢复缺血半暗带区域的血供，来拯救该区域尚存活的神经元，减少功能损失。这就需要通过应用溶栓药物或机械取栓技术，使血管重新开通，恢复缺血半暗带部分的血运。

我们的大脑有4根供血动脉，2根颈动脉在前方，被称为前循环；2根椎动脉在后方，被称为后循环。如果血栓位置在前循环，要求在4.5小时以内进行溶栓治疗；如果血栓位置在后循环，要求在6小时以内溶栓。

02睡梦中发生脑梗死，不知道具体时间，怎么办？

受再溶栓治疗严格的时间窗限制，大量脑血栓病人由于到医院时间上的延误、最后正常时间未知，以及睡眠清醒后发现脑血栓的症状，而不能接受急性溶栓取栓治疗。错过了最有效的治疗方式。这其中，醒后脑梗死被称为醒后卒中。

所谓的醒后卒中是指：患者睡前无明显异常，醒后发现神经功能缺失。醒后脑卒中占全部脑血栓的25%~30%。由于通常患者在睡眠和苏醒间有数小时的间隔，因而，常被从安全治疗窗内除外。

因为依据最后正常时间为参考，大多数醒后卒中的朋友都会错过溶栓的时间窗。这类朋友真的无法溶栓吗？最近“中华卒中杂志”上的一篇文章对这个问题进行了讨论。

临床上通常以最后正常时间作为发病起点，判断患者是否处于在时间窗内，这无疑会导致部分适合溶栓治疗的患者错过治疗。部分醒后脑血栓患者可能达到住院时，仍处于时间窗内。

这是因为，脑血栓的发生与清晨密切相关，一项统计显示，脑血栓高发时间在上午，其中4:00~8:00的发生率最高。

主要原因除了与心率、血压、凝血过程以及房颤发生的昼夜波动节律相关之外，还与快速动眼睡眠周期，交感神经活性，肾素-血管紧张-素醛固酮系统激活以及血浆醛固酮水平等因素密切相关。

心率、血压清晨波动最大正常血压昼夜节律通常会在上午达到最高值，夜间睡眠逐渐降至最低水平。这里最重要的是血压在苏醒时明显上升，这会导致血压大幅度的波动，这种波动很容易引发脑血栓。而心率的变化通常与血压一致，也会导致卒中风险增加。

快速动眼睡眠清晨最多人类晚上的睡眠不是一个整觉，而是由多个小觉组成的。每晚有四到六个，每个小觉大概90-120分钟。我们所说的睡了一觉，其实是经历了大约4-6个这样的小觉，每个小觉又分为三部分：

浅睡眠；深睡眠；快速动眼睡眠。其中，快速动眼期睡眠的深度较浅，非常容易唤醒，我们的梦境大都出现在这个阶段。这个阶段交感神经兴奋性明显升高，更易自发性受外界刺激而觉醒，并引起一过性心率、血压波动，导致不良心脑血管事件的发生。

而让人感到担心的是：睡眠的最后几个周期包含更多的快速动眼睡眠。因而，睡眠后半程，脑血管病的发病率较早期明显升高。

房颤的影响因素醒后卒中朋友新诊断房颤的几率，较非醒后卒中的朋友要高3倍。新诊断房颤与醒后卒中之间存在着独立联系。

事实上，房颤高发于下午1时与午夜。有一些医学知识的朋友都知道，房颤病人的心房收缩是非常不规律的，导致血液在心房内流动紊乱，非常容易形成血栓，这些血栓如果脱落，随血液流进大脑，就会引发脑梗死。

朋友们可能会疑惑，下午发生的病变，为什么会在早上发病呢？这是因为，常见恢复节律的时间约为清晨6点。

此时，血液会出现巨大波动，引起附壁血栓松动，以及脑血流量的改变，这在一定程度上解释了，醒后脑卒中清晨高发的原因。

血液在清晨呈高凝状态在清晨，纤溶酶原激活物抑制剂-1和血小板的活性明显升高，加之夜间睡眠时，水的摄入量减少，血液浓缩，所以，在清晨，血液处于高凝状态，更容易发生脑梗死。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征俗称“鼾症”，患病的朋友在睡眠时呼吸经常停止。这在男性朋友中非常常见。现在，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征被证实在醒后卒中的患者中广泛流行。

目前，认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。是脑血栓的独立危险因素，在早期，脑血流量会出现一过性增加，但15分钟之后，脑血流量会下降20%，血氧饱和度在这一过程中明显下降。

同时，伴有更高的血液粘稠度和血小板的聚集活性，而且，纤溶水平明显下降，从而更易发生缺血性事件。

研究表明，醒后卒中较非醒后卒中患者，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发生率更高，且短期预后更差。大动脉粥样硬化性及小血管闭塞型脑卒中更为显著。

神经受损后会唤醒病人张医生在临床工作中也确实发现过类似的现象，睡眠状态下大脑是能够感知神经功能缺损，并唤醒睡眠中的病人。

很多医生认为，睡眠期间，大脑仍然能够对视觉，听觉以及疼痛等刺激作出一定的程度的应答。这种感知能力即便被部分保留，仍可识别包括卒中在内的某些刺激，并最终唤醒患者。这种机制在“”醒后卒中发生接近清醒时“”的观点相匹配。

正是因为这些机制的存在，才使医生们认为，大多数醒后卒中的朋友仍在溶栓时间窗内。

但是，毕竟时间不确定，还是无法确定是不是在时间窗内。所以，这类朋友需要急诊查个核磁，确定缺血半暗带的面积，来决定下一步的治疗方式。一般选择取栓的朋友比较多。

03让我们总结一下

由于凌晨的血流动力学波动及生理周期的昼夜节律变化，清晨及清醒前的睡眠周期变化，所以，清晨是脑血管事件的高发时段。因此，很多醒后卒中的朋友是可以采用溶栓或取栓治疗的。但需要检查核磁，评估是否有处置的意义。