智慧医保，到底智慧在哪儿

本文转自：人民日报海外版

本报记者 熊 建

《 人民日报海外版 》（ 2024年05月05日 第 08 版）

目前，中国医保参保人数超过13亿人，定点医药机构数量超过95万家，平均1天的医保结算量就高达2100万人次，2023年跨省异地就医直接结算更是接近1.3亿人次。广大人民群众庞大的医保服务需求，正在智慧医保的协助下，得到更好的满足。

“通过智慧医保，我们能够让纷繁复杂的结算过程在几秒内快速完成、告别医院挂号、缴费窗口排队烦恼、保障就医信息和医保基金安全。同时，推动整个医保体系的现代化进程，为参保群众提供更加便捷、高效、优质的医保服务。”国家医保局相关负责人表示。

智慧医保建设背后，有众多“黑科技”在提供支撑，这些技术不仅推动了医保体系的现代化，还提高了医保服务效率和质量。

可信支付，医保看病迈入无感结算新时代。通过医保、医院、银联信息系统的互联互通，融合“医保+互联网+信用”支付，成功实现银行根据参保群众医保缴费情况授予信用额度，直接用于医保结算。这一创新不仅让参保群众享受“看病缴费零排队、住院办理免押金、出院回家无感结算”的便捷服务，更提升了医保服务的效率和安全性，为医院和参保群众带来了极大的便利。

大数据破藩篱，药品追溯码筑医保安全新防线。运用大数据打通药品生产、流通、使用等各环节的信息壁垒，促进医保、医疗、医药联动创新药品监管方式，实现对药品全生命周期的精准监管。这一过程中，每一盒药品都拥有唯一的“身份证”，确保了药品来源的透明和可追溯。这种智慧医保的监管方式，不仅提高了医保药品的监管效能，更有效地解决了药品套购、虚假住院、开单提成骗保等三大难题，为参保群众的健康安全提供了坚实保障。

“眼见”即“真”，视觉识别技术重塑医保体验。视觉识别技术如同一只无形的手，悄然改变着医保服务场景。从医保身份认证到自助结算，从智能导诊咨询到移动支付，只需轻轻一扫脸庞，即可畅通无阻地完成就医、购药支付流程。这种革新极大地简化了就医步骤，提升了服务质量，也让智慧医保真正触手可及。

云端聚力，医保从卡时代步入码时代。依托于云计算技术的强大后盾，全国统一的医保信息平台全面建成，为医保服务由卡变码“码上办”提供了坚实的支撑。医保码（医保电子凭证）是全国医保线上业务唯一身份凭证，全国通用、安全可靠、方便快捷、应用丰富。这一变革不仅简化了传统的医保办理流程，让参保人享受到更为便捷的服务，更在海量数据的处理与实时响应上实现了质的飞跃。如今，只需通过一部手机，轻轻一扫，即可完成医保信息查询、费用报销、医疗机构查询、药品查询等操作，大大提升了医保办事效率。目前，全国所有省（区、市）和新疆生产建设兵团均已支持医保码就医购药，接入定点医药机构超过80万家。

智审慧结，AI驱动医保风控升级。人工智能与机器学习技术携手，为医保基金结算开启了一扇智能审核的大门。它们赋予计算机洞悉复杂数据的能力，精确锁定潜在风险交易，有效降低人工审核压力，大幅提升审核准确率与工作效率。不仅可以有力保障医保基金的安全合理使用，也能进一步优化参保人的实际服务感受。目前，全国所有统筹地区均已上线医保智能监管子系统，全面开展经办智能审核。

数据赋能，智慧医保为每一个人的健康贡献力量。数据要素在医保领域的赋能作用尤为凸显。数据资源共享和互联互通，打破了医保、医疗、医药领域的信息壁垒，实现了数据要素的高效整合与共享。通过建立互联互通的数据平台，实现看病就医、药品采购、医保报销等信息的实时交互与联动，努力破解长期存在的“信息孤岛”问题，让参保人享受到更精细、更智能的医保服务。