监管剑指更具迷惑性“药转保”，“保险+医药”合作缘何蛀虫频生

短期健康险业务再遭全行业性排查。7月25日，北京商报记者了解到，金融监管总局财险司于近日向各监管局下发《关于开展短期健康险业务自查的通知》（以下简称《通知》），要求各财产保险公司自查经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司等的相关业务集群合作开展的相关业务。自查内容包括是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理等情况。

此次监管剑指“保险+医药”的合作过程中的通道业务，多位业内人士分析，此次监管要求的自查，本质上与此前的“药转保”相似，只不过监管此次点名的业务相对更具有迷惑性。这一业务模式下，保险公司并没有在其中发挥风险分散的作用，只是成为药品销售支付渠道。接下来，“保险+医药”的合作模式必须更加注重合规性和风险控制，确保保险业务的独立性和真实性。

短期健康险再上“黑名单”

为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，金融监管总局财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作。

财险公司需要自查的内容有哪些？《通知》圈出范围：第一，是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；第二，是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；第三，是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

上述突击开启的自查工作并非空穴来风。近期，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

需要关注的是，上述合作过程中，还衍生出了后患无穷的新乱象。《通知》指出，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

对于上述触目惊心的人为调整理赔发生这一造假乱象，知情人士向北京商报记者透露，财险公司开发包含健康险在内的保险产品都需要符合不确定性这一原则，即出险应当属于概率性事件，在监管提到的上述业务里，意味着既往症患者只要有用药需求，便可以随时获取药品，同时触发一次保险理赔。为使违规行为更加隐蔽，有保险公司将相关系统进行了改造，实际上是全部都产生了理赔，却改造成部分人理赔。通过数据的“修正”，看上去符合保险原理，但这背后，是保险公司对数据动了手脚。

挥之不去的类“药转保”业务

承保确定将发生的医药支出，成为药品销售补贴通道……根据监管提出的“团体补充医疗保险”“通道”“购药补贴”几大关键词，矛头再次指向与“药转保”有关的业务模式。

“此次要求财险公司自查意味着监管部门已经注意到财险公司的短期健康险业务中存在一定规模的‘伪保险’，这会导致健康业务数据不真实，不利于健康保险业务的健康发展，也会在一定程度上有损保险行业的形象。”首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，监管检查的“保险+医药”合作模式应该与之前“药转保”类似。在实际业务开展中都是违背了保险的基本原理，保险公司并没有在其中发挥风险分散的作用，实际上只是成为药品销售支付渠道。

一家第三方保险服务平台相关人士也对北京商报记者表示，这种业务模式实质其实是“药转保”的另一种模式，能让部分患者低价获得药品、药企增加销售额、保费规模提升，但违背了保险的原理，既不符合严肃医疗的要求，也不符合保险严肃监管的要求，最终会导致赔付率异常、损害保险长期经营。

“药转保”近年来不止一次走进大众视野，同时这一业务模式也不止一次被点名。2022年，监管在《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（以下简称《通报》）中将“药转保”定义为：“采用一种特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。”这一过程中，保险公司并不涉及风险管理，扮演的是“支付通道”的角色。

“监管为‘药转保’这类‘伪创新’不止一次发文规范，反映出总有相关公司有这类‘需求’，但不一定是客户的需求。”众托帮联合创始人兼总经理龙格对北京商报记者分析表示，此次监管要求财险公司自查，在自查内容、内控和责任追究以及监管部门的指导督促方面进行了细化和加强。这将有助于规范短期健康险市场的经营行为，保护消费者权益，提升行业形象，并加强监管协同。

谁在“玩火”

在相关业务链条中，谁在参与其中，参与的规模有多大亦是市场关注的焦点。

在监管点名的上述业务中，涉及的主体较广，监管将参与上述环节的角色一一列出。《通知》指出，此次自查范围为各财产保险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

不少公司趋之若鹜的背后，上述知情人士告诉北京商报记者，当前，类“药转保”业务有一定的规模，起初参与的公司，保费规模已早早突破亿元，相关公司渐渐退出相关业务之时，就会通过中小财险公司或相对年轻的财产险公司来承接，而这类被输出的公司往往是规模更小、更急需保费以及更急需冲规模的财险公司。

“从监管部门发文要求公司自查的情况判断，该现象应该在多家公司都存在，不然也不会要求所有财险公司自查。”在李文中看来，此次自查工作重点针对的是短期健康险业务，特别是与互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司合作开展的相关业务集群。这些业务中，可能涉及通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出的行为，这类业务可能是受影响最大的产品类型。受到影响的公司也应是开展相关业务的财险公司。

显而易见，此次要求财险公司自查，矛头直接指向部分财险公司的一年期医疗险或团体医疗险。李文中进一步表示，此次自查工作无疑会对“保险+医药”的合作模式产生一定冲击。特别是那些以促销药品、获取销售提成为主要目的的合作方式，可能受到更严格的监管和限制。

不过，基于医药险以及健康养老领域是保险业的发展方向和趋势，龙格分析认为，此次自查工作的开展不会对这一发展大方向有直接影响，对部分做违规业务的财险公司和第三方公司影响最大。

而对互联网医院、健康科技公司等，有业内人士分析，保险公司如果在相关业务上刹车，会让他们的行为更规范，因为该类主体公司是借助于保险的手段进行了一场“促销”，实际上，这一“促销”并不符合真正的药品营销行为，只是借用了保险的手段而已。更进一步而言，互联网医院、健康科技公司等更相当于是操控“傀儡”的一方，相关业务的背后实际上是他们营销的一种手段和策略，保险公司并非主动发起方，而是在这一过程中向现金流妥协，便一拍即合了。

“保险+医药”如何再牵手

“伪创新”下的产物，注定是无法在市场中留有一席之地。监管为此次自查工作设定了倒计时，并释放了追责的信号。

《通知》要求，各财险公司要做好发现问题的整改工作。公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。各财险公司要及时报送自查报告。各财险公司应于2024年8月31日前将自查报告报送金融监管总局财险司或属地金融监管局。对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，监管部门将依法从严从重处罚。

归根结底，在短期健康险加速创新的前提下，此次要求财险公司自查，旨在为创新划好边界，明确创新目的，而并非以这种药转保业务继续做大保费。“开展自查工作肯定会使保险公司从相关业务中逐步退出，对部分财险的健康险业务规模统计会产生影响，但是有利于维护行业形象，促进短期健康险业务高质量发展。显然，未来‘保险+医药’合作要避免这种将保险作为药品支付渠道的伪保险模式，要真正发挥保险的风险转移、汇集和损失分担作用。”李文中表示，这要求“保险+医药”的合作模式必须更加注重合规性和风险控制，确保保险业务的独立性和真实性。

总体而言，对于“保险+医药”的合作进程，上述健康险领域专家对北京商报记者分析，目前还处于起步阶段，这一领域形成的格局需要时间来改变。对于合作方之一的险企而言，要更多地针对大众越来越多样化的需求，在产品开发设计等维度需要更宽阔的眼界，同时也需要久久为功的心态。

保险与医疗的融合边界亦需进一步明确。上述第三方保险服务平台相关人士表示，保险与医疗的融合一定是建立在大数法则的基础上，利用保险精算的特性，提供保障而不是提供若干商品。目前国内经过第一轮医药健险融合模式验证，可创新的方向其实更加明晰，未来“保险+医药”的合作一定首要围绕大病、罕见病等与保险本质更为契合的场景，而在这个领域，其实国内做得出色的公司并不多，起初的CAR-T是提供了一些保障，但应该有其他前沿的治疗、检测产品与保险进行融合探索，这样创新企业的真正价值方能凸显。

北京商报记者 胡永新