堵住“发病通道”，成都这家社区卫生服务中心这样做

本文转自：人民网-四川频道

关注全国高血压日

堵住“发病通道”，成都这家社区卫生服务中心这样做

王凡

大型义诊现场。社区供图

高血压发病率高达23.2%，时至今日，它仍是导致死亡率最大的单一因素。

10月8日是第27个“全国高血压日”，今年的主题是“健康体重 理想血压”。尽管是国庆大假后第一个工作日，但仍有大量市民来到成都新华公园参加在这里举办的大型义诊活动。

本次义诊是由成都市成华区卫健局主办，成华区双桥子社区卫生服务中心和成华区双桥子街道办承办，四川大学华西医院心内科高血压管理专家团队、核工业416医院代谢疾病医疗团队、成华区疾控中心以及来自成华区的多家医疗机构参与本次义诊。“我们希望通过义诊活动，让更多群众主动将自己的血压管理起来，以免为家庭和社会造成巨大的疾病负担。”川大华西医院心内科陈晓平教授说。

高血压危害巨大

“我以前还没怎么关注过自己的血压，最近感到头晕、耳鸣，趁今天有那么多专家来，所以想趁此机会做个检查。”家住成都新鸿路社区的陈大爷说。与陈大爷不同，很多前来参与义诊的老年人平时一直在监测着自己的血压，一旦出现不稳定，就立即向社区家庭医生求助。

成华区疾控中心负责人说，成华区是成都市主城区面积最大的城区，常住人口140.29万，65岁及以上老年人占12.29%，因为老年人多，高血压发病也相对较多。此外，由于生活方式的改变，从儿童到成年人，居民肥胖率增高，也为高血压和代谢性疾病埋下较大隐患。“我们最担心的是像陈大爷这样平时忽略对自我血压关注的群体，心梗、卒中等重大疾病都与高血压息息相关，一旦发病，就会酿成悲剧。”双桥子社区卫生服务中心公卫科负责人陈璐说，在高血压高发的大背景下，急需堵住“发病通道”。

把高危人群“筛选”出来

如何堵住“发病通道”？

双桥子社区卫生服务中心负责人表示，除了举办义诊，该中心还通过对老年人免费体检的方式“筛选”高血压高危人群并把他们管理起来。

据了解，该中心采用多头并举的方式对高血压高危人群展开深度“挖掘”。比如，超重、肥胖人群就是高血压的潜在患者，针对此，该中心关口前移，设立代谢疾病门诊，与核工业416医院合作，通过上下联动的方式为超重、肥胖群体提供减重计划，让高血压在源头上得到拦截。该中心还利用微网实格，将网格员加入到家庭医生团队，而家庭医生也加入网格员团队，通过这种“双向进入”进一步加强对重点人群健康管理，除了让慢病患者实现“贴身服务”外，高血压的高危人群也受到及时关注。另外，双桥子社区卫生服务中心还参与了国家心血管疾病与高危早期筛查与综合干预项目，采用筛查方式为高危对象建立专门档案并进行规范化管理。“我们是多种方法找、多条途径筛，充分履行好‘健康守门人’的职责。”陈璐说。

创新家医团队模式

义诊现场，来了很多已经被家庭医生“照管起来”的高危人群，“我们希望跟大家分享一下经验。”现场一位老人介绍说，黄阿姨两夫妇都是糖尿病患者，她儿子也是糖尿病，众所周知，糖尿病和高血压是姊妹病，一旦患了糖尿病，大概率也会得高血压。几年前，黄阿姨到双桥子社区卫生服务中心就诊并被陈鑫医生领衔的家庭医生团队管理起来后，她的老伴和儿子也相继被家庭医生管了起来，全家人的血糖和血压因此都控制得很好。类似于黄阿姨这样的例证起到了非常好的示范效应，居民纷纷主动签约让家庭医生管理健康。数据显示，双桥子辖区重点人群签约率已达84%，其中高血压签约率达到91%。

家庭医生签约率高，还有一个重要原因是双桥子社区卫生服务中心的创新模式。据介绍，该中心采用了医防融合的“1+2+N”的家庭医生团队模式，即1个家庭医生+2名核心公卫人员+中医、辅助工作人员+网格人员的模式，将基本医疗、基本公卫和家庭医生签约服务全部下发到家庭医生团队来进行管理，从而有效开展重点人群的管理。

除了家庭医生团队，该中心还与川大华西医院高血压管理团队建立了一条绿色通道，遇到疑难病例，就“直通华西”，既提高了患者的依从性，又让患者在社区就能享受到更加规范的管理和更优质的医疗资源。