成人呼吸窘迫综合征的认识与预防

本文转自：南宁晚报

■河池市第一人民医院呼吸与危重症医学科 杜洋

成人呼吸窘迫综合征也称急性呼吸窘迫综合征，是一种致死率极高的非心源性肺水肿病症，它通常在患者心肺功能正常的情况下，因遭受严重创伤、烧伤、休克、感染、大型手术等强烈刺激后继发。其主要特征表现为进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症，是一种急性肺循环障碍性呼吸衰竭。临床特征显著，患者会经历持续性的低氧血症和呼吸窘迫。该病症多发生于无明显肺部疾病的健康人，往往由多种肺内外因素共同作用，导致急性肺部损伤，进而引发肺顺应性的丧失和弥漫性肺内浸润性病变。

一、疾病病因

一般多在原发致病因子（如休克、创伤等）发生后，经过短暂的相对稳定期（也被称为潜伏期，24～48h）出现呼吸困难等症状，但也有起病急骤、迅即出现严重呼吸衰竭者（即暴发型），以及起病较缓渐者。潜伏期发生的原因可能与表面活性物质的代谢或与白细胞的动员有关。其病因甚多，如严重休克、严重创伤、骨折时脂肪栓塞、严重感染（特别是革兰染色阴性杆菌败血症所致的感染性休克）、吸入刺激性气体和胃内容物、氧中毒、溺水、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。这些因素均能引起肺毛细血管和肺泡上皮的严重挫伤。毛细血管的损伤使管壁通透性升高，导致肺泡内及间质水肿和纤维素大量渗出。肺泡上皮，特别是II型上皮损伤后，使肺泡表面活性物质缺失，导致肺泡表面透明膜形成及肺萎缩。上述改变都能造成肺内氧弥漫障碍，气、血比例失调而发生低氧血症，引起呼吸窘迫。

二、症状体征

临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症，因其临床类似婴儿呼吸窘迫症，而它们的病因和发病机制不尽相同，故冠以“成人”，以示区别。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，其病死率50％以上，患者常死于多脏器功能衰竭。大手术后，严重创伤或其他危重疾病抢救过程中，或急性期已趋稳定几个小时甚至几天后，患者逐渐出现呼吸困难，表现为呼吸浅而快。部分患者出现鼻翼扇动，吸气三凹征。早期缺氧不明显，病情严重时缺氧逐渐加重，而且用鼻导管吸氧难以纠正。早期体格检查无异常体征，晚期双肺叩诊浊音，并可听到湿罗音。X射线检查早期可正常或仅有肺纹理增粗，之后出现斑片状阴影，逐渐扩展、融合形成大片实变。

三、治疗方法

1.治疗原则

（1）纠正缺氧：吸入50%以上浓度的氧，使Pa（O2）维持在8kPa上。

（2）防止肺泡萎陷：机械通气，予呼气末正压呼吸或持续正压呼吸。

（3）改善肺微循环，如肾上腺皮质激素的应用。

（4）消除肺水肿：限制入水量，酌情使用利尿剂。

（5）积极治疗原发病。

2.用药原则

（1）积极治疗原发病（抗感染、抗休克等）。

（2）应用肾上腺皮质激素，以早期、大量、短程为原则。

（3）在本病早期，血清蛋白浓度无明显减少时，补液应以晶体为主。

（4）有低蛋白血症时，可补充白蛋白和血浆。

（5）创伤、出血过多，必须输血。

（6）注意纠正酸碱失衡、电解质紊乱。

3.治疗措施

积极治疗原发病（如控制感染、抗休克）；实行机械通气并使用呼气末正压，以纠正低氧血症；控制液体入量，保持液体负平衡，以解除肺水肿；使用α受体阻断剂、低分子右旋糖酐、肾上腺皮质激素学药物改善微循环；及时发现并处理各种并发症，如消化道出血、急性肝肾功能衰竭、感染、心力衰竭、心律失常。

四、预防及预后注意

对存在高危风险的患者，应予以严密观察并加强监护。发现呼吸频率加快、Pa（O2）降低等肺损伤表现，应早期给予呼吸支持及其他有效的预防和干预措施，防止疾病进一步发展和重要脏器损伤。

成人呼吸窘迫综合征的预后除与抢救措施是否得当有关，常与患者原发病、并发症以及对治疗的反应有关。如严重感染所致的败血症得不到控制，则预后极差。经积极治疗后，若持续肺血管阻力增加，示预后不良；脂肪栓塞引起的成人呼吸窘迫综合征，经积极处理，机械通气治疗可获得90%存活率；刺激性气体所致的急性肺水肿，一般脱离现场，治疗及时，亦能取得较好的疗效。患成人呼吸窘迫综合征能迅速得到缓解的病人，大部分能恢复正常。