广西平南致2死中毒事故调查报告：建议对企业机修班长追究刑责

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7月4日，广西贵港市政府批复《贵港市平南县宝佳钙业有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故调查报告》，同意《事故调查报告》对该起事故的原因、性质认定以及对事故责任单位和责任人的责任认定和处理意见。

2023年4月19日13时许，贵港市平南县宝佳钙业有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人中毒、21人轻度中毒。

事故直接原因为机修班长林贤茂未执行有限空间作业、动火安全管理制度和岗位作业操作规程，未进行安全风险辨识和安全交底，未办理有限空间作业审批手续，未告知安全预防控制措施。林贤茂无焊接和热切割特种作业操作证，违章操作，未按有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则采取隔离、通风置换、检测、监护措施，切割拆除脱硫除尘塔的人孔门盖。工人余德健、石永祥（事故中死亡）无劳动防护下进行清渣作业，吸入从清渣口泄漏积聚在作业现场的CO气体，相继中毒昏倒。冯彩杏（事故中死亡）、黄信健等其他人员在未对事故现场采取通风置换，未做好安全防护措施的情况下盲目进入事故现场施救，相继中毒，导致伤亡进一步扩大。

盲目施救，24人陆续中毒

《事故调查报告》载明了事发过程：4月19日9时50分许，宝佳公司厂长何柱森电话通知副厂长何彩烽安排人员开展清理脱硫除尘塔内脱硫沉渣工作。10时许，何柱森通知机修工班长林贤茂检查2＃线脱硫除尘塔是否堵塞，林贤茂接到工作任务后通知中控室韦锦兰关停2＃石灰窑鼓风机、引风机。林贤茂想同时检查1＃、3＃石灰窑脱硫除尘塔，于12时15分许，自行通知中控室韦锦兰关停1＃、3＃石灰窑的鼓风机、引风机。随后林贤茂按顺序用氧气乙炔气割将2＃、1＃、3＃脱硫除尘塔的人孔门螺栓割除，在割除2＃、1＃脱硫除尘塔人孔门螺栓后打开人孔门，观察发现有堵塞，随即报告何彩烽，何彩烽要求林贤茂负责清渣工作。林贤茂立即安排焯灰工余德健、杂工石永祥清渣，自己接着到3＃脱硫除尘塔割除人孔门螺栓。在切割过程中，林贤茂感觉眼花腿软，便立即往外跑，跑至车间外水罐旁时晕倒不省人事。

13时许，一名员工到办公室告诉何彩烽有人晕倒，何彩烽跑到水罐旁发现林贤茂，随即将林贤茂抬上小车送往丹竹镇卫生院。返回到工厂后，磅灰工冯彩杏跑来告诉何彩烽，黄信健晕倒在车间里。何彩烽跑进车间看到黄信健晕倒在3＃脱硫除尘塔旁，试着将黄信健拖出去。但由于伤者太重，无法拖动，何彩烽便从小门跑出去喊人救援，自己感觉身体不适回到办公室休息，随后去医院吸氧。维修监控线路的赵瑞刚在监控画面发现有人昏迷，随即用对讲机呼叫，何柱森立即赶到现场，冯彩杏等公司其他员工陆续到现场参与救援，因救援时未采取防中毒措施，致使多人陆续中毒并昏迷，前后共有24名中毒人员被送往医院救治。

报告建议对机修班长追究刑责

《事故调查报告》建议对宝佳公司机修班长林贤茂追究刑事责任：林贤茂对事故负有直接责任，违反了《安全生产法》第一百零七条规定，涉嫌重大责任事故罪。

此外，《事故调查报告》建议给予广西平南县宝佳钙业有限公司行政处罚：该公司对事故发生负有责任，违反了《安全生产法》第二十二条、第二十三条、第二十八条、第四十一条、第四十四条、第四十五条、第八十一条、第八十三条，建议由平南县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，依法处罚。

《事故调查报告》建议对何柱富、何柱森、何彩烽三人给予行政处罚。何柱富为梧州市藤县政协常委，2018年5月任宝佳公司法定代表人，公司总经理、主要负责人；何柱森2023年2月1日任宝佳公司厂长，安全组织机构组长，分管公司生产经营安全管理工作；何彩烽2022年2月1日任宝佳公司副厂长，安全组织机构副组长，协助厂长履行日常安全生产管理职责。