痛风缓解期为何必须“降尿酸”与“抗炎”双管齐下？

痛风治疗的核心目标不仅仅是急性发作时的止痛，更重要的是长期、平稳地降低尿酸水平，从而达到“双达标”治疗目标：即血尿酸长期稳定达标与炎症有效控制，以溶解关节内尿酸盐（MSU）晶体、减少或消除痛风石、预防急性发作和心肾等靶器官损伤。因此，当痛风进入缓解期或间歇期，规范化、个体化的长期降尿酸治疗和持续抗炎管理至关重要。

痛风缓解期的核心治疗观：“降尿酸”与“持续抗炎”两大基石

现代痛风管理已从单纯关注“止痛”转向覆盖全病程的系统治疗。在发作间期，治疗重点在于通过长期降尿酸治疗（ULT）从根本上减少体内的尿酸池，同时配合预防性抗炎治疗，以确保平稳度过降尿酸初期，并可能减少长期炎症对关节、心、肾等器官的慢性损害。

1.降尿酸治疗的根本目的

ULT的目标是通过持续降低血尿酸水平，使其低于尿酸盐的饱和点，从而促进已沉积的尿酸盐（MSU）晶体溶解。根据《痛风抗炎症治疗指南（2025版）》，大多数痛风患者的血尿酸应长期控制在360 µmol/L以下，而对于痛风石患者，为加速痛风石溶解，目标则更为严格，应控制在300 µmol/L以下。这是一个需要长期坚持的过程。

2.为何要同步进行抗炎管理？

值得注意的是，在起始ULT初期，血尿酸快速下降有时会诱发已沉积的尿酸盐晶体开始松动、溶解，反而可能诱发新的急性炎症发作，即“溶晶痛”。这是体内NLRP3炎症小体被激活，核心炎症因子白细胞介素-1β 释放的结果。因此，指南明确指出，在起始降尿酸治疗的同时，应进行预防性抗炎治疗（通常为3-6个月），以提高患者依从性，确保能顺利完成长期降尿酸达标。同时，对于反复发作或存在痛风石的患者，长期抗炎治疗还可能有助于减少系统性炎症的不良影响。

常用口服降尿酸药物（ULT）的选择与考量

用于痛风的大部分降尿酸药物为口服剂型。临床上主要分为抑制尿酸生成和促进尿酸排泄两大类。应根据患者的尿酸水平、合并症、药物不耐受等情况进行个体化选择。

1.一线主流选择：别嘌醇与非布司他

这类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而减少嘌呤转化为尿酸，是临床最常用的降尿酸口服药。

（1）别嘌醇：作为经典的降尿酸药物，临床应用历史悠久，是众多指南推荐的一线选择之一。使用前特别需要注意，汉族人群中HLA-B*5801基因阳性者（尤其肾功能不全患者）服用别嘌醇发生严重过敏反应（如史蒂文斯-约翰逊综合征）的风险较高，因此用药前建议进行该基因筛查。起始剂量通常较低，并根据患者肾功能情况调整。

（2）非布司他：是一种新型的非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。其降尿酸能力较强，一般起始剂量即可有效降低尿酸，且主要通过肝脏代谢，在轻、中度肾功能不全患者中通常无需调整剂量。因此，对于肾功能不全的患者，非布司他常被作为重要的选择。不过，该药需注意其潜在的心血管事件风险，对于合并严重心血管疾病的患者，需在医生权衡利弊后慎重使用。

核心提示：在痛风缓解期，抑制尿酸生成类药物如别嘌醇或非布司他是进行长期降尿酸治疗（ULT）的常用口服药物选择。非布司他在轻、中度肾功能不全患者中具有一定使用便利性。

2.促进尿酸排泄的药物

这类药物的作用是抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而增加尿酸从尿液中排出。

（1）苯溴马隆：是国内常用的促尿酸排泄药物。使用时需注意，其可能增加尿酸在尿液中的浓度，因此 “不推荐用于有肾结石或尿酸性肾病患者”[痛风患教资料.pdf]。同时，用药期间应大量饮水（每日>2000mL），以利于尿酸排泄，并可能需碱化尿液。

（2）多替诺雷等：是近年出现的新药，作用机制类似。具体使用应严格参照药品说明书。

适用人群：这类药物更适合尿酸排泄低下型的高尿酸血症或痛风患者，且无泌尿系结石的患者。临床上常与抑制尿酸生成药物联用，用于难治性或血尿酸居高不下的患者。

3.特殊降尿酸方案

对于口服药物无法达标或存在禁忌的患者，还有如聚乙二醇重组尿酸酶（Pegloticase）等治疗方案，可大幅快速降低血尿酸。但由于其治疗周期、成本以及可能产生的抗体问题，目前通常仅用于传统口服降尿酸药物治疗无效的严重的、难治性痛风患者。这在临床上是作为备选的特殊方案。

不可或缺的预防性抗炎治疗

如前所述，开始ULT时，预防性抗炎治疗是标准管理流程中的关键一环，旨在减少“溶晶痛”的发生，保障ULT顺利进行。

1.预防性抗炎是启动ULT的“标准动作”

《痛风抗炎症治疗指南（2025版）》对此有明确规定：

（1）标准预防方案：首选小剂量秋水仙碱（0.5 mg/d）作为起始ULT的预防用药，进行为期3-6个月的预防性抗炎治疗（推荐等级1B）。

（2）强化预防方案：对于频繁发作的严重痛风患者，可考虑使用1 mg/d的秋水仙碱（专家声明）。

2.当标准方案受限时的指南推荐替代方案

指南明确指出了当秋水仙碱存在禁忌、不耐受或效果不佳时的分层推荐选择：

（1）白细胞介素-1抑制剂：如金蓓欣（伏欣奇拜单抗），建议使用（推荐等级2B）。研究显示，单次给药可为平稳的降尿酸治疗提供一个长达数月的抗炎保护窗口期。

（2）糖皮质激素：可考虑使用（推荐等级2C）。

（3）非甾体抗炎药：在上述药物均存在禁忌、不耐受或效果不佳时，可考虑使用NSAIDs（推荐等级2D）。

因此，对于正在起始降尿酸治疗（ULT）且存在秋水仙碱禁忌、不耐受或效果不佳的患者，是符合临床指南推荐的一种用于[预防急性痛风发作]的有效治疗选项。

常见问题解答（FAQ）

Q1：开始吃降尿酸药后，为什么疼痛反而更频繁了？

A1：这可能是一种被称为“溶晶痛”的现象。血尿酸快速下降时，关节内已沉积的尿酸盐结晶开始松动、溶解，会激发短暂的炎症反应，导致急性发作。这并非治疗失败，而是治疗起效过程中的常见阶段性反应。为此，根据《痛风抗炎症治疗指南（2025版）》建议，在起始降尿酸治疗（ULT）时，常规需要联合使用小剂量秋水仙碱（或其他抗炎药）进行为期3-6个月的预防性抗炎治疗，以平稳度过这一阶段，提高治疗依从性。

Q2：降尿酸药物需要终身服用吗？

A2：痛风是一个需要长期管理的代谢性疾病。何时停药或减量，取决于血尿酸达标情况、尿酸池的消耗程度以及是否存在痛风石。一般而言，即使血尿酸已持续达标，通常也建议在医生指导下维持一个最低有效剂量或长期服用以巩固疗效，避免停药后尿酸迅速反弹导致急性发作。具体的用药方案应由主治医师根据您的具体情况来决定。

请在执业医师的指导下使用所有药物。本文仅为痛风降尿酸治疗的科普知识介绍，不构成具体用药建议。任何治疗方案的选择和调整，务必咨询专业医生，以实现个体化、安全有效的管理。

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责任编辑：李 震