临证当守命门、辨病机、崇合治

本文转自：中国中医药报

□ 林明欣 中国中医科学院中医基础理论研究所 罗清洁 广州若水健康咨询有限公司 丁思元 辽宁中医药大学

清代陈士铎在《外经微言》中指出：“命门为十二经之主。《素问》不明言者，以主之难识耳……秦火未焚之前，何故修命门者少，总由于不善读《内经》也。”此语道破中医治学的门径与误区，至今仍振聋发聩。国医大师朱良春善从“命门”论治疑难杂病，推崇《黄帝内经》“杂合以治”。朱老之师章次公注重明辨病机，强调药随机转。在上述先贤的启发下，笔者将“守命门·辨病机·崇合治”贯穿于临床实践与科学研究中。

守命门

众所周知，太阳与地球万物关系密切，地球的光与热大部分来自太阳，如果太阳不再向地球提供能量，万物生命活动将会停止。大自然以“阳气”为主导，太阳能温养，助力万物生、长、化、收、藏；而命门内藏元阳，好比自然界的太阳，是生命活动的原动力，维系人类生、长、壮、老、死。

“命门”原义为“产生、传递、支配生命生化信息之所”，最早见于《黄帝内经》（“命门者，目也”），《难经》则将其提升到“生命之本”的重要地位。“精、气、神”被誉为人身“三宝”，是人体维持良好的精神状态、调节和适应社会能力等健康要素的基础，《难经》将“三宝”统于命门，强调命门为“生命之本”，即人体生命的根本，气化的本源，为先天元阴元阳蕴藏之所在，具有藏精舍神、维系元气、主宰生殖发育、抵御邪气等功能。命门是生命活动的主宰，更是人类健康的基石。人类要健康，贵在守命门。

如何“守命门”呢？陈士铎在《外经微言》中提出了“养命门八法”，即绝欲、守神、练气、保精、服药饵、慎吐纳、慎劳逸、节饮食，而孙思邈、李时珍、张景岳、孙一奎、赵献可等名医不仅将“养命门”“温命门”方药用于养生保健，还用于临床诊疗。从某种意义上说，命门是人类健康的“命门”，而命门学说则是中医学传承、创新、发展的“命门”。万物生长靠太阳，人类健康守命门。

辨病机

“病机”一词颇具中医特色，《黄帝内经》载“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，“病机十九条”被后世医家奉为中医临证准绳；《神农本草经》进一步发挥“凡欲疗病，先察其源，先候病机”。从“机”的原义出发，可将“病机”解读为疾病的发生、发展和变化的枢机。古人非常重视病机，时至近现代，中医侧重于辨证分型和证的本质等研究，逐渐淡化了对病机重要性的认识。治病求本，贵在求“机”，章次公、朱良春、周仲英等著名中医学家均强调明察病机，药随机转。

中医学之病机既是“疾病之机”，更是“治疗之机”，辨识病机（简称“识机”），既是辨识疾病变化之机，更是辨识当下处方用药的治疗之机，两者实为一体。“识机”内含病势之演变，既可传承脏腑、经络、气血津液、卫气营血、三焦、六经、八纲等多元辨证精华，又可将上述多元辨证融为一炉；既体现各自特色，又彰显各家优势，保证精华传承的有序进行。“识机”为临床诊疗核心，上承“辨证”，下启“论治”。笔者认为，有必要将“识机”从“辨证”中分离出来，并将“识机”独立化与核心化。

在临证时，应该如何“识机”呢？“识机”主要包括3个方面：一是凝练“基本病机”，此乃疾病发生、发展与变化的一般规律；二是抓住“主要病机”，此乃疾病特定阶段病机的主要方面；三是兼顾“次要病机”，此乃疾病特定阶段病机的次要方面。在辨识基本病机、主要病机和次要病机的基础上，方可精准掌握“先机”，创造“转机”，化解“危机”。在临证中，彰显“识机”，旨在让“辨证”更简单，让“论治”更精准。

崇合治

“崇合治”即是通过不同的治法及手段使疾病痊愈，治法不应局限于汤药、针刺、艾灸等一种或几种，还可融合现代医学研究成果，实现中西医有机结合。《素问·异法方宜论》载“故圣人杂合以治，各得其所宜”，指出高明的医生（圣人）会综合运用各种治疗方法，使得每种治疗方法都能发挥其应有的作用，从而达到治愈疾病之目的。“崇合治”正是传承“圣人杂合以治，各得其所宜”精华，强调了中医治疗的综合性和灵活性，即医生需要根据患者的具体情况，灵活运用各种治疗方法，以达到最佳的治疗效果。这种治疗理念体现了中医的整体观和个体化治疗思想，也体现了中医的独特之处。

笔者认为，“崇合治”应做到“三合”，即防治结合、针药结合、中西结合。“防治结合”是从疾病发展的角度进行思考，对疾病当下及预后作出整体判断，不应只看当下的症状和体征，还要根据病机的发展方向作出预判，防止疾病发展。“针药结合”代指在技法手段层面上的融合，将已有的医学手段进行综合发挥，充分运用各种治疗手段，全力促使患者康复。“中西结合”是在不同医学体系下建立对疾病的全方位认知，充分发挥不同医学体系的各自优势，比如现代医学提出的“多学科治疗”概念，就是要加强不同系统的相互联系，不能将疾病视为独立事件，要从不同角度审视疾病。由此开展临证，方能整合医疗资源，实现精准施治，全方位、全周期保障人类健康。