重视八大问题 根除幽门螺杆菌

本文转自：中国医药报

幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，与消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡以及胃癌的发病密切相关。根除幽门螺杆菌可降低相关疾病发生风险,有效控制相关疾病进展。近年来临床研究发现，经典“四联疗法”对于幽门螺杆菌的根除率有所下降，是何原因影响疗效？医师和患者在用药治疗时应注意哪些问题？

□李婵娟方莎莎

何为四联疗法

四联疗法是一种联合用药方法，通常为质子泵抑制剂、两种抗菌药物和铋剂四种药物的组合。

质子泵抑制剂该类药物可抑制胃酸分泌，为抗菌药物杀菌创造适宜环境。常用药物包括埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等。

两种抗菌药物该类药物用于杀灭幽门螺杆菌。依据患者是否对青霉素过敏和是否存在大环内酯类抗菌药物耐药情况，来选择不同的药物品种。常用药物包括克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星等。

铋剂该类药物有辅助杀菌作用。常用药物包括果胶铋、碱式碳酸铋、铝碳酸镁、枸橼酸铋钾等。

《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》推荐初次幽门螺杆菌感染和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为14天。除了质子泵抑制剂和铋剂，推荐5种抗菌药物组合（详见表）。

在用药治疗时需注意，在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐药地区，或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗菌药物有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含呋喃唑酮的铋剂四联方案，推荐的抗菌药物组合包括阿莫西林1克，2次/天，联合呋喃唑酮100毫克，2次/天；四环素500毫克，3～4次/天，联合呋喃唑酮100毫克，2次/天。

实施四联疗法应重视的八大问题

警惕用药疗程不足

《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》建议的四联疗法，推荐疗程为14天。疗程不足有可能无法完全根除细菌，临床研究发现很多根除失败的患者都存在用药疗程不足的问题。因此，建议患者在医师指导下严格按疗程要求天数服药。

服药期间忌烟酒

吸烟一方面可降低胃黏膜血流量，减少胃黏液分泌，从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量；另一方面可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素等的疗效，进而影响根治效果。

而在服用抗菌药物期间饮酒会增加发生药物不良反应的风险，如服用甲硝唑期间饮酒，可能产生双硫仑样反应，严重时可危及生命。因此，建议在实施四联疗法期间忌烟忌酒。

质子泵抑制剂用药频次有讲究

质子泵抑制剂应用于幽门螺杆菌感染治疗时，应1天分2次给药。

第一次应在早餐前服用，质子泵抑制剂作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果。晨起时壁细胞上新生质子泵最多，且进餐可使其活化。

第二次应在晚餐前半小时服用，质子泵抑制剂与抗菌药物联合根除幽门螺杆菌，抑酸时要求胃内pH值大于5的时间超过18小时/天。

质子泵抑制剂每日使用2次可减少夜间酸突破现象，因此质子泵抑制剂一次性使用不能有效根除幽门螺杆菌，切不可擅自改变用药频次。

单方阿莫西林与复方阿莫西林不可混淆

目前尚未有指南和共识推荐应用复方阿莫西林（阿莫西林克拉维酸钾）治疗幽门螺杆菌。

阿莫西林克拉维酸钾是导致肝脏毒性最常见的药物，国外一项药物性肝损伤研究结果显示，有12%的病例由阿莫西林克拉维酸钾引起，远高于排在第二位的异烟肼。

抗幽门螺杆菌用药疗程相对较长，且治疗用药日剂量达到2g，远高于阿莫西林克拉维酸钾通常推荐剂量，长期大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾抗幽门螺杆菌，使导致肝损伤的风险进一步增加。

因此，抗幽门螺杆菌感染不可将阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林使用。

抑酸药品选择应科学

目前，各专科指南推荐的根除幽门螺杆菌方案中均含有质子泵抑制剂。其主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH值，增加抗菌药物化学稳定性和提高胃液内抗菌药物浓度，从而增强抗菌药物的作用。

质子泵抑制剂抑酸完全、作用时间长，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂。同时，质子泵抑制剂还可抑制幽门螺杆菌产生的尿素酶的活性，使其代谢活性及在胃内的定植受到抑制，降低最小抑菌浓度。

因此，使用四联疗法时不宜用H2受体拮抗剂替代质子泵抑制剂。

克拉霉素普通片与缓释片需区分

幽门螺杆菌主要定植在胃窦部，抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌。

克拉霉素普通片剂起效快，对幽门螺杆菌作用明显。而克拉霉素缓释制剂特点是缓慢释放药物以达到长效治疗的目的，在胃部释放药物较少，大部分药物在小肠和结肠释放，对定植于胃窦部的幽门螺杆菌作用相对较小。此外，缓释制剂1天2次的用法，还易造成药物浪费并增加出现不良反应的风险。

治疗同时应注重口腔健康

口腔是幽门螺杆菌另一个“常驻地”，忽视口腔健康是临床幽门螺杆菌根除失败或复发的重要原因之一。口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，多次幽门螺杆菌根除失败患者在应用四联疗法治疗的同时，及时进行口腔洁治可有效提高幽门螺杆菌根除率。

此外，基于幽门螺杆菌的传播特点，如发现家庭成员中有人感染，建议全部成员均进行幽门螺杆菌检测，并积极进行根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。

重视复查与再治疗

在结束疗程的4周后应及时安排复查（推荐进行碳13或碳14呼气试验检查），确认治疗效果。

临床研究证实，目前四联疗法对幽门螺杆菌的根除成功率约为90%。如果复查发现幽门螺杆菌根除失败，不能立即再次服药，需要间隔至少3个月，以便让细菌恢复对药物的敏感性。有研究表明，用药间隔时间越长，第二次的根除效果越好。因此，建议停药6个月后再次进行全疗程用药治疗。

需特别提醒的是，再次进行四联疗法根除幽门螺杆菌时，建议在专业医生指导下重新选择抗菌药物组合。

（作者单位：湖北省第三人民医院）