渭南市参保人员省内异地就医结算政策

本文转自：渭南日报

一、参保人员在省内跨统筹区就医时无需备案即可在异地定点医疗机构直接结算。就医患者应按照医疗机构技术等级顺序逐级转诊，确需去三级医院就医的，应由二级医院开具转诊证明并在医保经办机构或二级定点医疗机构进行转诊登记。

二、不受逐级转诊限制的特殊情况为：65岁以上老年人、5岁以下儿童、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病、术后复诊、恶性肿瘤患者以及因某一种疾病须间隔多次住院治疗（如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）直接选择原就诊定点医疗机构进行住院治疗的患者。外伤患者明确无第三方责任人的可在就医地直接结算。

三、异地就医直接结算的住院和门诊医疗费用，原则上执行就医地的支付范围及有关规定（基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关待遇政策。

四、渭南市参保人员住院费用省内直接结算待遇（见下表）

参保职工在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

省内（含本统筹区）非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员住院，在本统筹区就医支付比例基础上降幅10个百分点。

慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异、白血病患者，因同一病种在同一医院住院的，在一个自然年度内累计计一次起付线。

五、异地就医住院费用因故未能直接结算，可持相关材料，按参保地规定，回参保地进行手工报销。

1.报销方式：在参保地医保经办机构服务大厅相关窗口手工报销。

2.报销材料：医保电子凭证（有效身份证件或社保卡）、医院收费票据、费用清单、诊断证明。意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书。因生育住院的需提供当次住院病历。

3.报销标准：住院结算待遇同上，执行参保地支付范围。

六、我市参保职工异地就医普通门诊结算政策（见下表）

我市参保职工在异地联网定点医药机构就医购药时，无需办理异地就医备案，即可使用个人账户基金直接结算。结算时需使用社会保障卡或医保电子凭证。在定点医药机构购药时需提供定点医疗机构处方方可享受门诊统筹待遇。

七、异地就医门诊费用因故未能直接结算，可持相关材料，按参保地规定，回参保地进行手工报销。

1.报销方式：在参保地医保经办机构服务大厅相关窗口手工报销。

2.报销材料：医保电子凭证（有效身份证件或社保卡）、医院收费票据、门急诊费用清单、处方底方(急诊需提供急诊诊断证明)

3.报销标准：门诊结算待遇同上，执行参保地支付范围。

温馨提示：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

八、门诊慢特病异地就医直接结算政策

1.确定高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病为异地就医直接结算病种。

2.已在参保地完成上述5种门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理异地就医备案手续的参保人员。

3.就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的，异地联网定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多种门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

4.参保人员可下载国家医保服务平台APP，点击“异地备案”栏目，通过“查询服务”了解统筹区及就医地异地联网定点医药机构开通情况，“异地就医更多查询”子栏目中“门慢特告知书”“门慢特资格”查询功能，了解自身具有的门诊慢特病认定资格和参保地门诊慢特病相关费用跨省直接结算政策、流程等内容。