哪些费用可以理赔？怎么申请？“惠琼保”2024版理赔答疑→

新海南客户端、南海网12月15日消息（记者 汪慧）“惠琼保”2024版参保正在进行中，产品上线半个月以来，参保反响较好。但依旧有不少的参保人对产品的保障责任、理赔申请等问题不熟悉。为此，本文特梳理理赔疑。

问：“惠琼保”2024版可以报销哪些费用？

答：“惠琼保”2024版共推出四款投保选择，涵盖四种保障责任，不同投保选择的保障责任有所不同：

保障责任一为基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金，报销范围为被保险人在保险期间内因发生疾病或遭受意外伤害，经医院确诊必须住院治疗的或接受符合当地医疗保障行政部门基本医疗保险规定的门诊特定病种和门诊慢性病种治疗的，在医院治疗期间实际发生的、符合被保险人当地基本医疗保险支付范围内合理医疗费用，经当地基本医疗保险和大病保险报销后，应由其个人自负的部分，在扣除年度累计1.8万元（含）免赔额后，按80%的给付比例（特定既往症人群40%）给付基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金，保额与责任二共用100万元。

保障责任二为基本医疗保险支付范围内高额医疗费用保险金，报销范围为被保险人在保险期间内因发生疾病或遭受意外伤害，经医院确诊必须住院治疗的或接受符合当地医疗保障行政部门基本医疗保险规定的门诊特定病种和门诊慢性病种治疗的，如其在治疗期间实际发生的、符合当地基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用累计超过45万元（含），保险公司就其超出45万元以上的部分，在扣除0元免赔额后，按100%的给付比例给付基本医疗保险支付范围内高额医疗费用保险金，保额与责任一共用100万元。

保障责任三为基本医疗保险支付范围外自费药品费用医疗保险金，报销范围为被保险人在保险期间内因发生疾病或遭受意外事故，经医院确诊必须住院治疗的或接受符合当地医疗保障行政部门基本医疗保险规定的门诊特定病种和门诊慢性病种治疗的，在治疗期间实际发生的、符合当地基本医疗保险支付范围外的药品费用，在扣除年度累计2万元（含）免赔额后，按50%的给付比例（特定既往症人群按25%）给付基本医疗保险支付范围外住院自费药品费用医疗保险金，年度累计最高报销限额10万元。

保障责任四为特定药品医疗费用保险金，报销范围为被保险人因发生疾病或遭受意外伤害，经医院或者指定医疗机构专科医生诊断必须使用《参保须知》中《特定药品及适用疾病目录》中药品的，保险公司就其在保险期间内在医院或保险认可的药店实际支出的、本合同约定的药品目录中的药品费用中，在扣除0元免赔额后，按照药品清单中各药品备注的赔付比例给付特定药品医疗费用保险金。本项保险责任年度累计最高报销限额100万元。

其中，“惠琼保A款”保障范围包括保障责任一、责任二和责任三；“惠琼保B款”保障范围包括保障责任一、责任二、责任三和责任四；“惠琼保A款升级版”保障范围包括保障责任一、责任二和责任三，同时保障责任三的基本医疗保险支付范围外“自费药品”保险金拓展为基本医疗保险支付范围外“医疗费用”保险金，保额由10万元增加至100万元；“惠琼保B款升级版”保障范围包括保障责任一、责任二、责任三和责任四，同时保障责任三的基本医疗保险支付范围外“自费药品”保险金拓展为基本医疗保险支付范围外“医疗费用”保险金，保额由10万元增加至100万元。

问：什么是免赔额？

答：“惠琼保”产品针对保障责任报销并不是全额报销，而是有一定的“起付线”，也称为“免赔额”。免赔额是在保险期间内实际发生的、符合被保险人当地基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险和大病医疗报销后，应由其个人自负的部分。虽然属于保险责任范围内的医疗费用，但依照保险合同约定需由被保险人自行承担，只有可赔付金额超过了免赔额才会赔付。

问：什么时候开始理赔？

答：客户投保的2024版“惠琼保”自2024年3月1日起受理理赔，2024年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在3月1日后一并申请。具体理赔开始时间以“海南惠琼保”微信公众号通知为准。理赔申请须在基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

问：如何申请理赔？

答：参保人可通过线上或线下两种方式申请理赔：

线上申请：关注“海南惠琼保”微信公众号，依次点击公众号菜单，理赔专区＞我要理赔，按照页面指引操作，或拨打客服电话4000012871咨询。

线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至“海南惠琼保”服务中心线下网点申请理赔。

所有案件均可线上报案及交单办理理赔，线上审核完成后，对于需要提交纸质材料的，可根据公众号指引进行理赔材料递交。南海网版权声明：

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