异地就医结算更便利（政策解读·问答）

本文转自：人民日报

可跨省医保直接结算治疗费用的门诊慢特病增至10种

异地就医结算更便利（政策解读·问答）

本报记者 孙秀艳

12月1日，全国医保上线慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。至此，可跨省医保直接结算相关治疗费用的门诊慢特病增至10种。

近年来，基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革持续推进。国家医保局数据显示：前三季度，全国跨省异地就医直接结算惠及参保群众近1.7亿人次，减少资金垫付1429.69亿元，同比分别增长101.14%、29.37%。其中，全国门诊费用跨省直接结算1.59亿人次，同比增长108.43%。在门诊费用跨省直接结算中，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算622.07万人次，减少个人垫付63.84亿元，同比分别增长224.91%、242.99%，增幅明显。

今年9月，《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》印发，标志着跨省异地就医结算改革从扩面服务转向优服务与强管理并举的新阶段。新规出台会带给参保人哪些新的便利？近日，国家医保局有关负责人进行了解读。

问：门诊慢特病跨省直接结算病种扩围，为参保人带来哪些便利？

答：2021年我国启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至今年8月底，全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到6.90万家，实现每个县都有一家门诊慢特病定点医疗机构。5种门诊慢特病跨省结算费用（含手工报销和直接结算）已经占到所有门诊慢特病跨省结算费用的80%以上。

加之今年12月1日新增的5种门诊慢特病，截至目前，全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。参保人可登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”，查询定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况及支持病种；也可以点击“更多筛选”，在“开通类别”中选择门诊慢特病，查询就医地开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。

持医保码或社会保障卡到已开通门诊慢特病跨省直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种待遇。跨省联网定点医疗机构可通过系统获取参保人所享有的门诊慢特病病种待遇，接诊医生会按照就医地管理要求，专病专治，合理用药。

问：参保人到异地就医，享受怎样的报销待遇？

答：随着住院费用跨省直接结算不断完善，普通门诊费用的跨省直接结算也在稳步推进。异地就医结算遵循原则是“就医地目录，参保地待遇”。就医地目录，即异地就医执行就医地医保药品、诊疗项目和服务设施目录。也就是说，异地就医哪些能报销，哪些不能报销，都是以就医地医保目录为标准。参保地待遇，即起付标准、报销比例和最高支付限额等执行参保地政策。简单来说，就是异地就医能报多少钱、起付线多少、报销比例多少、最高报销额度为多少，都按照参保地标准来执行。

问：一些参保人发现，异地就医虽可直接报销，但报销比例降低了，这是怎么回事？

答：目前，基本医保实行属地管理，统筹地区要合理设置筹资待遇管理等具体规定，实现基金收支平衡和可持续发展。由于地区间经济社会发展、医疗消费水平和人口老龄化程度不一，基金支撑能力和运行情况也有差异。

此次新规要求，各地合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，针对基金累计结余可支付月数少于6个月、参保人异地就医需求多的地区，还提出更加具体的要求，明确在做好基金运行风险评估的同时，及时完善异地就医结算报销政策，跨省临时外出就医人员报销水平应与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。原则上，跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降幅在10个百分点左右，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅在20个百分点左右。

问：京津冀等地已经开启区域内异地就医视同备案的模式，为何还要强调加强异地就医备案管理？

答：目前，各统筹地区根据经济社会发展水平、医保基金支撑能力以及分级诊疗制度的要求，对长期居住和临时外出就医等不同的就医类型确定了差异化结算报销政策，需要通过备案管理，提供精准结算服务。新规强调完善异地就医备案办理流程，保障多种渠道备案材料统一，做好备案告知服务。同时，新规要求严格执行跨省异地就医备案政策，强化异地就医备案管理，细化办事承诺方式，完善容缺受理服务关键要素，这些措施都会为参保人提供更为便捷的服务。

《 人民日报 》（ 2024年12月05日 03 版）