2023包头保险业十大典型理赔案例

本文转自：包头日报

□记者 张海芳

2023年，包头市保险业认真履行社会责任，全力保障广大保险消费者合法权益，在服务经济社会发展和民生方面取得显著成效。2023年，全市保险业业务规模达98.31亿元，赔付合计31.37亿元，其中财产险赔付14.95亿元、人身险赔付16.42亿元，有力地发挥了保险的经济“助推器”和社会“稳定器”作用。

日前，在国家金融监督管理总局包头监管分局的指导下，包头市保险行业协会发布了“2023年度包头保险业十大典型理赔案例”，这些理赔案例涵盖了政府定制型商业医疗保险、机动车险、财产险、责任保险、人身意外伤害保险和重大疾病保险等多个险种，充分展示了包头保险行业在持续推进保险服务实体经济、保障和改善民生、快速应对重大灾害、满足人民群众生命、财产、健康等风险保障方面的不懈努力。

不幸身患重疾 “鹿城保”缓解救治压力

50岁的市民李某在中国人保财险包头市分公司投保了鹿城保。2022年10月李某出现左下肢酸胀、隐痛等现象，后来到医院检查，初步判断为股骨近端恶性肿瘤，2023年4月19日，李某在北京一医院被确诊为左股骨上段恶性肿瘤。李某经过三次治疗，总费用为351153.91元。其通过鹿城保微信公众号线上报案，并提交治疗的相关材料。后经审核符合鹿城保理赔相关要求，共赔付59771.3元。鹿城保作为医保外的“二次保障”，一定程度弥补了大额医疗费用支出，缓解了患者高额医疗费用压力。

承担社会责任

公益项目关爱环卫工人

吴某是一名普通环卫工人，2023年2月18日，吴某在除雪时不慎滑倒摔伤头部，后被120救护车送至包医一附院抢救，住院两个月后救治无效身故。

据悉，2017年8月22日，新华保险启动实施首个大型公益项目“城市因你而美·新华伴你而行——新华保险关爱全国环卫工人大型公益行动”。新华保险工作人员得知吴某的消息后，第一时间联系吴某所在单位，并告知了理赔所需相关资料。

2023年6月，吴某家属前往新华保险客服中心提交理赔资料，申请身故保险金。经保险公司审核，赔付理赔款10万元。

开通绿色通道

快速理赔保障合法权益

2023年7月1日，华泰财险包头中心支公司客户李先生驾驶承保车辆在包头大菜窖市场内与陈女士骑行的电动车发生交通事故，致使陈女士受伤。经交警认定，当事人李先生、陈女士负同等责任。

事故发生后，伤者陈女士经医院初步诊断为胫骨平台伴腓骨头骨折，需立即手术治疗。依据人伤常规处理流程，需客户出院三个月后在鉴定机构评残，评残结果出具后再进行赔付。保险公司人员在与伤者家属沟通中了解到，伤者家中比较困难。为了切实保护消费者权益，经内蒙古分公司会商，对此案开通绿色通道，简化处理流程，同意伤者进行自主评残。双方也积极配合调解，最终保险公司赔偿伤者医疗费、伙食补助费等合计12.79万元。

意外遭遇车祸

240万元理赔款“能赔尽赔”

被保险人王某于2021年10月20日投保国寿百万如意两全保险，保额12万。2023年9月6日，王某乘车出差途中遭遇车祸不幸当场死亡，10月20日，家属来保险公司申请理赔。据了解，该险种如果是乘车遇车祸身故，赔付保额的20倍即240万元。

中国人寿包头分公司接到家属的理赔申请后，立刻成立专项小组，调查了解事故经过。经与办案警员核实，认定本次事故确属意外，理赔人员随即立案。2023年11月16日，公司将理赔款240万元打入受益人账户。

工地发生意外

安全生产责任险撑起保护伞

2023年7月，平安财险包头中心支公司接到客户报案，称员工张某某在工地发生意外，从高处坠亡。由于该公司承保安全生产责任险，保险公司接到报案后迅速到达现场，帮助客户梳理需要的材料。

11月5日，客户提供完整理赔材料。11月8日，公司联动业务部门与共保方协谈理赔方案，最终快速达成一致，将70万理赔款支付到客户单位账户内，以最快的理赔速度缓解了客户的压力。

险企快速响应

2天完成重疾保险理赔

2023年，新华保险包头中心支公司快速响应，仅用2天时间，就处理完成了一笔高额甲状腺癌重疾理赔案件，理赔金额93万元。

某客户2018年至2019年间，经朋友介绍为自己投保了多份保险，包括年金险、重疾险及医疗险。2023年9月初，客户在体检时发现左侧甲状腺肿物，后前往包头市肿瘤医院检查，超声提示：左侧甲状腺实性结节伴钙化（4b类）。2023年9月8日至9月12日，该客户在包头市肿瘤医院住院治疗，住院期间进行甲状腺穿刺活检，诊断为甲状腺乳头状癌。住院后，客户第一时间拨打电话进行报案登记。之后客户提交了理赔资料，申请重大疾病保险金。经总公司审核，9月20日新华保险包头中心支公司为其赔付重疾保险金93万元。

线下线上互动

“云调解”化解两方矛盾

2022年2月14日，太平洋财险包头中心支公司接到客户报案，客户龙某驾驶重型半挂牵引车与邓某驾驶的重型半挂牵引车相撞，致使双方车辆损坏，邓某受伤，被诊断为双下肢骨折。

因当时疫情原因医院禁止探视，保险公司人员与其家属沟通后，主动提出可垫付医疗费。在邓某转院回到辽宁后，公司仍与其保持联系。2022年10月，邓某因骨感染再次手术截取坏死骨，已花费约40万元，邓某及家属无力支付医疗费用。

然而，客户龙某不愿赔付，想等邓某治疗结束后通过司法鉴定后再理赔，保险公司人员耐心劝说其先行赔付20万元。由于身处异地且受疫情影响，保险公司于2023年1月18日运用新工具进行线上云调解，最终化解了两方矛盾，赔付项目及赔付标准得到了邓某及其家属的认可。

用心关爱客户

争取最大赔偿权益

客户某女士于2018年2月为其本人购买重疾险产品“常青树重大疾病保险（2016）”及百万医疗产品“医保通”，保额33万元，累计已交保费6.48万元。

2023年2月，该女士骑电动车时与汽车发生碰撞，后到包钢医院就诊，初步诊断为急性重型颅脑损伤。客户家属第一时间报案，并提交资料申请理赔。该公司主动为客户争取最大赔偿权益，经审核最终轻症赔付2次共13.2万元，重疾赔付33万元，合计赔付46.2万元。

两年连续赔付

持续保障细致关怀

2018年2月8日，合众人寿包头中支客户某女士购买了一份众康百万医疗保险，保额200万，保费2211元。

从2021年开始该女士频繁腹胀，多次就诊各家医院，后于2022年2月28日在包头市铁路医院确诊胃癌。保险代理员得知情况后，第一时间上门慰问，为客户整理资料，提供专业服务。2022年，该女士共申请理赔13次，赔付金额6.2万元。2023年共申请理赔8次，赔付金额2.5万元，赔付后该众康百万医疗保险依然有效。经治疗，客户的病情得到了很好的控制，本人精神状态也较为良好。

垫付医疗费用

为伤者解决燃眉之急

2023年3月31日凌晨6时，标的车与非机动车发生碰撞，造成三者人员常某受伤。太平财险包头中心支公司接到报案后，第一时间联系了标的客户，并迅速到医院了解常某伤情。

当时常某被诊断为多发性脑挫裂伤、创伤性硬膜下血肿、脑疝、继发性脑干损伤。考虑到伤者病情严重，公司人员及时告知其家属垫付医疗费所需的材料，随后协助客户收集材料，并于第三日在认定未出具前及时垫付医疗费至救治医院。由于伤者病情较重，在后续跟进过程中，保险公司先后五次为伤者垫付医疗费共计9.1万元，为伤者解决了燃眉之急。