法院：保险公司应支付10万元保险金

本文转自：羊城晚报

投重疾险因未告知曾被诊断抑郁症状被强制退保，消费者将保险公司告上法庭

法院：保险公司应支付10万元保险金

羊城晚报讯 记者李艺戈、通讯员王鸥报道：投了重疾险后，被查出曾被诊断抑郁症状，保险公司以未尽健康告知义务为由强制退保，这合法吗？近日，深圳市罗湖区人民法院发布该起健康保险合同纠纷的判决结果。罗湖法院提醒，保险公司应当对投保人的情况进行详细问询和评估，投保人应将自身的身体状况如实告知保险公司。

据了解，2021年5月及11月，吴小姐通过支付宝平台，向某保险公司分两次投保了同一重疾险（尊享版）产品，基本保险金额均为100000元，保险期均为20年，合同生效日分别为2021年5月15日与2021年11月15日。

2021年11月27日，吴小姐被确诊患“神经上皮肿瘤”入院治疗，于是根据上述两个保险合同，向保险公司申请理赔。保险公司审查第二份合同时，以等待期90天内发生合同约定的保险事故为由拒绝赔付。保险公司审查第一份合同时，核查出吴小姐在订立第一份保险合同前，即2019年4月已被诊断为“抑郁状态”，认为其违反了健康告知义务中的“精神疾病”条款。因此保险公司告知吴小姐，不承担给付保险金的责任，并解除案涉两份保险合同并退回全额保费。得不到理赔的吴小姐将保险公司诉至法院，诉请保险公司支付保险金200000元。

罗湖法院审理后认为，针对第一份保险，即使健康告知义务中所列有“精神疾病”，但精神疾病范围宽泛、程度不一，保险公司未对该定义予以明确说明，属于概括性条款。保险公司以吴小姐违反概括性条款的如实告知义务为由解除合同，法院不予支持。吴小姐在签订保险合同后发生保险事故，保险公司应当支付该合同的保险金。针对第二份保险，吴小姐投保时并未向保险公司如实说明已发现胼胝体占位的事实，同时该保险合同处于90天等待期内，因此保险公司不承担赔付责任。

因此，法院判决保险公司支付吴小姐第一份保险合同的保险金100000元。

法官说法

告知义务条款应作更明确列举

罗湖法院法官表示，保险合同中的概括性条款是指缺乏具体内涵、外延难以界定，又未进行具体、明确的细化列举的条款。保险实践中，概括性条款常常以“其他”“除上述以外”等兜底条款的形式出现，例如“近三年内是否患有其他疾病”等。本案保险合同中约定的“投保人目前或曾经患下列疾病或症状：听力障碍、精神疾病、艾滋病……”其中部分疾病或症状较为清楚，但“精神疾病”实质上为相当宽泛的概念，且程度不一。现代生活中，人们因压力大产生的抑郁、焦虑、失眠等情绪已成为普遍现象。对于何种程度、何种心境障碍称为精神疾病，以及是否存在过抑郁症状的投保人就不符合投保条件，在案涉合同中未明确规定，属于“概括性条款”，保险人以投保人未就此履行如实告知义务而主张解除合同，法院不予支持。法官提醒，保险公司应当进行明确且具体的问询，对投保人的情况进行详细评估；如果通过互联网销售的，有必要安排人工客服进行明确告知。此外，保险公司在制定告知义务条款时，应凭借其专业性对精神疾病加以更为明确的列举，或对其内涵进行界定。消费者在投保时，也应当充分掌握自身的身体状况，并如实告知保险公司，避免造成不必要的经济损失。