元保发布《2023健康险理赔年报》 大模型助力理赔服务提质增效

1月9日，元保保险经纪（以下简称“元保”）发布了《2023元保健康险理赔年报》(以下简称“报告”)。报告显示，2023年全年，医疗险个人平均理赔金额达27199元；个人累计赔付最高金额为86.5万元；个人累计最多赔付次数达53次；成功理赔用户每人平均获赔1.6次。

随着AI大模型在保险领域应用逐步落地，理赔效率和质量得到明显提升。理赔审核流程引入大模型后，单张医疗单据信息采集时间低至0.2秒，线上一次性审核通过率达97%，推动理赔决策速度提升50%，万元以下理赔平均5天内到账，而智能客服的服务满意度也达到了95%。

看病就医持续“减负”保险普惠价值凸显

作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业健康险长期以来对医保形成了有效补充，为民众看病就医提供了更为坚实的保障。元保理赔报告显示，近三年中，元保医疗险正不断扩大保障的范围，理赔报销占医疗总支出比例逐年上升，2023年商保报销费用占比医疗总支出相较2020年提升75%。2023年，医保、商保报销后，用户医疗费用自付比例降至18.7%，与2022年的31%、2021年的46%相比，持续为民众看病就医“减负”。2023年，在元保成功理赔用户每人平均获赔1.6次，彰显保险的普惠价值。

相较于普通保险，互联网保险普惠和个性化的特点，有益于商业健康险深入到传统保险难以触达的下沉市场，为完善多层次医疗保障体系建设助力，令更多民众受益。来自三线城市的艾先生（化名）于2021年为自己投保了元保健康险，在不幸确诊白血病并首次获赔后，艾先生分别在2022年、2023年继续续保。白血病的治疗需要定期复诊，并接受多次治疗，过程很痛苦，费用更是高昂。3年间，艾先生治疗花费已超过120万元，元保健康险成功理赔53次，累计赔付近72.3万元。持续、全面的保障，为用户对抗病魔提供了强有力的后盾，令用户感受到保险的保障能力和普惠价值，避免了因病致贫和因病返贫，让保险真正成为守护人们生活的坚实屏障。

大模型助力理赔提效理赔决策速度提升50%

2023年被称为AI大模型的应用元年。早在2019年创立之初，元保已开始了对大模型的研究。在理赔应用层面，保险大模型可以更方便地进行各类材料的结构化抽取，同时可以结合理赔案例库进行参考，提供给业务人员作为判断依据。报告显示，在大模型的加持之下，单张医疗单据信息采集时间低至0.2秒，线上一次性审核通过率达97%，协助用户更快捷、更轻松地进行理赔申请。在大模型辅助之下，元保理赔决策速度提升50%。

理赔服务对互联网保险的意义尤为重大。此前，元保联合清华五道口保险中心发布的《2022年中国互联网保险消费者洞察报告》显示，无论在购险前还是售后体验层面，消费者都非常重视保险理赔的便捷性和到账速度，这是影响消费者满意度的关键。理赔流程的提效，将令互联网保险的优势更为明显。

增值服务不断推出满足用户多元需求

AI的加持令理赔服务加快了速度，创新型的服务则增加了理赔的温度。

重疾险绿通服务是一种特殊的就医通道,为患者提供便捷、优质的医疗服务。报告显示，2023年，元保重疾绿通服务覆盖全国293个地级市，2694家医疗机构，其中三甲医院实现了100%全覆盖。

2023年，元保医疗垫付服务的数据显示，单笔最高垫付10万元，并为多名用户提供了提供多次垫付服务，单人最高垫付21万元，有效地减轻患者的经济负担，为其获得必要的医疗治疗提供了坚实的保障。

来自山东滨州的姜女士在46岁时突发脑出血、脑梗死导致休克入院治疗，单次治疗费用高达101万，元保健康险在医保报销57.5万元后，为其单次赔付近42万元，并提供住院押金垫付、重疾专属就医绿色通道等服务。姜女士在缓解经济压力、得到治疗保障的同时，也获得了更好的就医体验。

在互联网保险不断提升用户接受度和普及度的过程中，以不断精细化和创新型的增值服务满足用户多元化的需求，是行业发展的关键。

元保创始人兼CEO方锐表示，理赔服务是用户对保险“感知度”最为明显的一环，是“科技驱动+以客户为中心”理念最直观的诠释。新的一年，元保将坚持用技术推动保险业数智化发展，秉持以用户为中心的服务态度，用更有速度和温度的理赔服务，用更具创新性和定制化的保险产品与服务，为中国千万家庭提供坚实的保险保障，为中国保险行业的高质量发展和韧性增长贡献智慧、方案和力量。