大病保险+医疗救助 让百姓治病有“医靠”

本文转自：沈阳日报

本期嘉宾 沈阳市医疗保障局待遇保障处一级主任科员 曲 宁

2月1日，市民在沈阳市医疗保障事务服务中心大东分中心办理相关业务。张文魁摄

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核心提示

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2月1日，本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目，邀请沈阳市医保局有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就居民大病保险、职工大额医疗保险及困难群众医疗救助等内容进行详细介绍，并现场回答读者和网友提出的问题。

城乡居民

大病保险

保障对象

居民医保所有参保人员。

筹资标准

居民大病保险资金从居民医保基金中筹集，参保个人不另行缴费。目前，沈阳市居民大病保险筹资标准为每人每年70元。

起付标准

大病保险起付标准为1.5万元。大病保险不设封顶线。

（注：居民大病保险对医疗救助对象起付标准降低50%，由1.5万元降至7500元，报销比例为75%，较其他参保人员提高5-15个百分点，不设封顶线。）

报销比例

参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保险保障范围的医疗费用，年累计达到我市大病保险起付标准以上部分，分段进行支付。

超过起付标准以上5万元（含5万元）以下的，支付比例为60%；5万-10万元（含10万元）的，支付比例为65%；10万元以上的，支付比例为70%。

职工大额

医疗保险

适用人员

沈阳市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。

缴纳标准

职工大额保险费按每人每年132元缴纳，其中，用人单位缴纳66元、被保险人缴纳66元。

支付限额

职工大额保险年度最高支付限额为45万元。

重点关注

按照国家和省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的统一部署，2022年11月24日，沈阳市出台了《沈阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，并于2023年1月1日起施行。《实施办法》细化完善了医疗救助制度措施，通过统一和规范医疗救助制度，突出“精准救助”，巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重基本制度综合保障体系，织密扎牢医疗保障“安全网”，促进医疗保障事业高质量发展，持续增强困难群众幸福感、获得感、安全感。

困难群众基本医保和医疗救助新政策

1

医疗救助对象范围

医疗救助对象为医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民：

A.特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童)。

B.低保对象、脱贫人口。

C.低保边缘家庭成员。

D.因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫重病患者。

2

医疗救助对象的身份认定

A.特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员由民政部门认定。

B.脱贫人口由乡村振兴部门认定。

C.因病致贫重病患者由民政部门负责认定。

3

救助对象如何办理居民医保

医保部门通过与民政、乡村振兴部门信息共享，为救助对象即时办理参保登记。困难群众在住院治疗期间取得救助资格的，当次住院按救助类别标准给予相应救助；在住院治疗期间取消救助资格的，当次住院仍按原救助类别标准给予相应救助；住院期间身份发生转换的，当次住院按照救助类别标准最高的给予救助，但不得重复享受救助。

对救助对象参保实施分类资助：特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口参加居民医保个人缴费部分给予全额资助，低保边缘家庭成员按个人缴费标准的60%资助。

4

救助对象的综合保障措施

综合保障措施主要是“三重制度”保障，包括基本医保、大病保险、医疗救助。救助对象按政策规定，首先享受基本医保待遇。

居民大病保险对救助对象起付标准降低50%，由1.5万元降至7500元，报销比例为75%，较其他参保人员提高5-15个百分点，不设封顶线。

救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、门诊慢特病合规医疗费用，经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用给予医疗救助。

5

医疗救助的主要内容

A.基本救助 特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口按70%比例救助；低保边缘家庭成员超过2000元以上的费用，按60%比例救助；年度救助限额为20000元。

B.倾斜救助 特困人员、孤儿不设起付标准，按70%比例救助；低保对象、脱贫人口超过2000元以上的费用，按70%比例救助；低保边缘家庭成员超过4000元以上的费用，按60%比例救助；不设救助封顶线。

C.严重精神疾病救助 困难群众因患严重精神障碍疾病住院所发生的合规医疗费用，给予全额救助。

D.因病致贫重病患者救助 自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的合规医疗费用，给予一次性医疗救助。一是基本救助：超过5000元以上的费用，救助比例50%，限额20000元；二是倾斜救助：超过10000元以上的费用，救助比例50%，限额也是20000元。

6

困难群众获得医疗救助的方式

在我市通过医保系统已实现了基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，救助对象无需个人申请，也不需要提供任何证明材料，这样既免除了个人资金垫付压力，也解除了事后跑腿报销的困扰。

连线实录

●问：我儿子有肾衰、心衰、糖尿病等多种疾病，最近病情加重在住院治疗，打一针就是3000元，需要连打至少10次，不能报销，家里实在无力承担。有什么医保政策可以帮帮我们吗？

答：我市医保统筹基金报销，必须按照辽宁省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目等目录执行，目录外的药品费用不能纳入统筹基金报销。参保人员在本市定点医疗机构住院起付标准以上的部分，根据定点医疗机构级别，医保统筹基金按比例进行支付。

近年来，国家医保局通过多轮常态化推进药品集中带量采购，促进药品价格回归合理水平，定期调整医保药品目录，更好保障参保群众用药需求并降低用药负担。我们将贯彻落实国家决策部署，牢牢把握基本医保“保基本”的制度定位，尽力而为，量力而行，将符合条件的药品及时纳入医保支付范围。

●问：去年因为疫情，我的居民大病保险一直没缴费，现在缴费来得及吗？如果可以，怎么缴费？

答：居民大病保险资金从居民医保基金中筹集，参保个人不需另行缴费。也就是说，只要参加了居民医保，就可以享受居民大病保险待遇。符合条件的参保人员按自然年度参加居民医保，每年9月1日至12月20日为集中参保期，办理下一年度的居民医保。未在集中参保期内办理参保的人员，可以在每年1月1日至12月20日办理当年中途参保业务，在校学生和非在校未成年人、成年居民自参保缴费到账次月起享受医保待遇，成年居民自参保缴费到账次月起3个月后享受医保待遇。为了不影响自己的医保待遇，参保人员应在集中参保期及时缴纳下一年度的居民医保费用。居民可通过所在社区、沈阳政务服务网个人网厅、“沈阳智慧医保”App、“沈阳智慧医保”微信公众号等渠道办理居民医保参保业务。参保成功后，就可以通过税务缴费渠道进行缴费了。

●问：家人有居民医保，现在生重病去北京就医，费用可以报销吗？

答：我市参保的临时外出人员在异地住院就医时，无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务。我市异地长期居住人员、异地实习和假期回原籍地的学生、临时外出人员等异地住院就医时，取消了异地就医备案申请和备案材料等实物手续，实行异地就医参保人员信用承诺制，参保人员可以在医保经办窗口或线上自助开通异地就医持卡直接结算服务。

●问：我家孩子出生一个多月了，但一直没给他办医保，现在孩子检查出大病，办医保还赶趟吗？

答：新生儿出生三个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生三个月后参保缴费的，自参保缴费到账次月起享受医保待遇。为保证新生儿能在出生之日起就享受医保待遇，应尽早给新生儿办理居民医保。

●问：我家亲戚以前上班时有职工医保，后来辞职在家，医保费中间断缴，最近生了大病，正在医院治疗。像他这种断保的，有什么办法吗？

答：可以按照相关规定，以灵活就业人员身份参加职工医保，或者参加居民医保。以灵活就业人员身份参加职工医保，中断缴费3个月以上的，设置3个月待遇等待期。

●问：我是低保户，如何办理居民医保？

答：2023年我市居民医保的个人缴费标准：在校学生为230元，非在校未成年人、成年居民为420元。低保对象参加居民医保的个人缴费部分由政府给予全额资助，个人不负担费用。低保对象也不需要个人办理参保缴费业务，医保部门通过与民政部门信息联动共享，医保系统直接为低保对象完成参保核定，低保对象即可享受居民医保待遇。

●问：我是低保边缘户，如何办理居民医保，缴费标准是多少？

答：低保边缘家庭成员参加居民医保的个人缴费部分由政府给予60%资助，2023年低保边缘家庭成员中在校学生个人缴费标准为92元，非在校未成年人、成年居民个人缴费标准168元，低保边缘家庭成员按规定缴纳个人参保费用后，即可享受居民医保待遇。

●问：门诊费用可以享受医疗救助吗？

答：救助对象在定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢特病合规医疗费用，不设救助起付标准，经基本医保、大病保险支付后，按照住院救助标准执行。另外，低保对象、脱贫人口个人承担的普通门诊费用，按80%比例给予救助，每人每年最高救助限额为80元；特困人员、孤儿个人承担的门诊费用，按80%比例给予救助，其中的残疾人员按90%比例给予救助，每人每年最高救助限额为120元。

●问：我参加的是职工医保，能享受医疗救助吗？

答：沈阳市困难职工也纳入了医疗救助范围，在单位参加职工医保或者是以灵活就业人员身份参加职工医保的救助对象，经职工医保和大额保险报销后的政策范围内自付费用，按对应身份类别享受医疗救助。

沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷/文 高级记者 张文魁/摄