德清打法：外引内联突破“围城”

本文转自：健康报

医共体“解题者”③

德清打法：外引内联突破“围城”□本报记者 刘嵌玥 郑纯胜 通讯员 龚杰

湖州市德清县位于浙江省北部，东望上海市、南接杭州市。地理优势为德清带来了优越的经济发展条件，但从某种程度上也给德清县域医疗发展带来不利——发达的经济和便捷的交通，导致本地患者大量外流。2017年，作为浙江省首批县域医共体试点县之一，德清全面铺开医共体改革，在摸着石头过河中逐渐探索出一套“德清模式”，盘活壮大了县域医疗资源，实现了从以治疗为中心向以健康管理为中心的转变，患者就医获得感显著提升。医共体建设是固守地盘不容他人染指，还是将其作为平台引入资源服务好百姓？如今步入改革第八年的德清县，给出了医共体建设要突破“围城”的答案。

请来“家教”

近年来，德清县域医疗发展迈上新台阶。德清县人民医院成功创建三级乙等综合性医院，德清县第三人民医院成功创建二级甲等综合性医院，德清县中医院顺利通过二级甲等中医医院复评。从“夹缝求生”到“突围发展”，转折始于2017年。

2017年以前，德清县一直面临医疗资源总量相对充足，但医疗服务质量不高、服务体系碎片化等突出问题。“县域医疗服务水平不高，导致患者外流严重。患者外流越严重，医疗服务水平越难以提升，由此陷入恶性循环。”德清县卫生健康局局长何爱芬介绍，为了打破这一僵局，2017年11月，德清整合3家县级医院、12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和141个村卫生室，组建了两个紧密型县域医共体——中西部以德清县人民医院为牵头单位的武康健康保障集团和东部地区以德清县第三人民医院为牵头单位的新市健康保障集团。

成立后，两家医共体实行集团党委领导下的院长负责制，按照“一家人、一本账、一盘棋”的体制机制运行，在人财物方面实行一体化管理，使全县碎片化的医疗资源得以整合。在医保打包付费的激励机制下，医共体自身有着尽量让患者在本地就医的内在积极性。两个健康保健集团不约而同地意识到，要建设好医共体，关键是让患者获得优质便利的服务。

为此，德清县在医共体的基础上，充分发挥专科医联体等原有合作模式的作用，引入浙江大学医学院附属邵逸夫医院和杭州师范大学附属医院两家三甲医院，分别与德清县人民医院和德清县第三人民医院开展深入合作，开展医联体建设，从强龙头到强县域，摆脱了患者被虹吸的困局。

“对于武康健康保健集团而言，浙大邵逸夫医院就像是一位请来的家教。”浙大邵逸夫医院泌尿外科主任医师、德清县人民医院院长赵伟平介绍，浙大邵逸夫医院通过派驻领导班子、学科带头人和专家等方式，为德清县人民医院注入一系列省级医疗资源，从“输血”到“造血”，推动德清县人民医院实现从管理制度到医疗水平的全方位升级。2023年，德清县人民医院门急诊服务达124.6万余人次，出院人次达4.18万余人，手术量达1.2万余人次，病例组合指数（CMI）和三级、四级手术占比也有明显提升。

托管医院“家教”的作用不仅仅体现在强龙头。在德清县洛舍镇卫生院（武康健康保健集团洛舍分院），记者见到了来自浙大邵逸夫医院的全科医学科乔巧华副主任医师，她正在点评洛舍镇卫生院副院长王红武副主任中医师刚才在带教查床中的表现。会议室内，其他几家武康健康保健集团分院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）的全科医生在一旁认真地听着。

“在医共体发展建设过程中，强基层的关键点还是人才，特别是高质量合格的全科医生人才，目前基层相对缺乏。”赵伟平介绍，浙大邵逸夫医院是国内最早独立设置全科医学科的综合性医院，全科医学科是其优势所在。

2020年，在医共体的框架下，依托浙大邵逸夫医院全科医学科师资力量，德清县人民医院与下辖卫生院共同组成全科医学教学共同体。教共体以全科专业为导向，纵向、分层培养县及县以下医疗机构全科骨干医生，采取临床实践和线上、线下相结合的施教形式，持续提升基层在岗全科医生的服务能力。教共体现有在培全科高级师资14名，骨干学员26名，普通学员167名；2023年线上培训累计约3.4万学时，线下集中培训26期，共计1300人次。

资源共享

由德清县人民医院牵头组建的武康健康保健集团包括德清县中医院和8家分院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）。从单打独斗到资源共享，医共体建设带来的改变，给8家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医务人员的感受颇为深刻。

“现在我们是真正的一家人，医疗资源共享非常方便。”阜溪（康乾）社区医院院长徐丽敏笑着告诉记者，该院于2017年加入武康健康保健集团，目前每周都有来自骨科、中医科、神经内科等科室的县级专家定期下沉坐诊，同时有10名县级专科医生融入家庭医生签约团队，统筹开展基本医疗、家医签约、慢病管理等工作。

除了专家共享外，武康健康保健集团还建立医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应五大资源共享中心，县域内检查检验结果互认共享。“我们可以将采集的血样等统一送到集团，由集团帮我们化验，结果会同步传输过来。计算机体层成像（CT）和数字X射线摄影（DR）检查也是如此操作。”徐丽敏介绍，集团会根据实际需要尽量早处理基层送去的样本和影像，患者在基层做CT等检查不仅不用排队，并且当天就能拿到诊断报告。

对核磁共振检查等一般在基层做不了的检查，家庭医生则可以帮助患者在德清县人民医院预约开单。“我们建立专门的集团微信群，预约检查、上下转诊能在群里很快完成。”徐丽敏说。

受益于医共体的资源整合共享，如今德清县基层医疗卫生机构焕然一新，对居民的吸引力更大了。“分级诊疗要考虑居民的接受度。基层医疗真正便利、安全、有效时，居民才会愿意来基层看病。”徐丽敏感慨。

服务拓展

在采访中，多位当地人士表示，德清的紧密型县域医共体名为“健康保健集团”，从名字就可以看出其定位、目标和路径：既重视医疗，又不忽视健康促进工作，实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

通过执行总额预算、结余留用、合理超支分担的激励约束机制，从“治病”转向“健康管理”，这是医共体建设的内在逻辑。各界普遍期待，医保支付方式改革推动医共体从责任共同体向利益共同体转变，促使县乡医疗机构目标一致，主动控费，提能力、强技术、控成本、促规范，做实医防融合，当好居民健康和医保基金的“守门人”。德清县一直在朝着此方向探索。

德清县医保局党组书记、局长宋生介绍，德清县在区域总额下按人头核定医共体医保基金预算总额，医共体能获得的医保基金不与服务量挂钩，而是在年初测算时确定。德清还创造性地按年龄对参保人群进行分类，60周岁以上人群的预算标准大约是60周岁以下人群的3倍。在总额预算之下，住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费、门诊按项目支付，每月结算。年度医保基金结余的70%直接留用，剩下的30%根据考核结果留用；超支时，以超支部分的85%为基准，根据考核结果计算医共体实际分担额。

据介绍，为让居民不仅能“看好病”，还能“少生病”，德清县以“两慢病”管理为突破口，探索建立医共体内分工协作、上下联动的医防融合分层分级管理新模式。针对老龄化加剧、慢病高发的新形势，医共体加强重点人群健康管理，设立公共卫生管理中心、健康管理中心，在基层设立慢病一体化门诊，推动慢病早诊早治和规范诊疗；建立以居民“健康指数”为核心的慢病全周期健康管理平台，启动站点到家、巡诊到家、转诊到家等服务，打造精准健康治理模式；推出癌症早筛、免费体检、药物与健康双处方、慢病免费用药等“医疗延伸服务包”。近年来，全县高血压、糖尿病控制率显著提升。

如今，得益于紧密型县域医共体建设，德清县在医院良性发展、居民获益的路上不断向前迈进。“从2018年开始，全县医保基金扭亏为盈，2018年到2022年累计结余3.66亿元，主要用于医共体学科发展、信息化建设和人员薪酬发放，其中25%拨付给基层医疗卫生机构。”何爱芬表示，近些年的第三方测评显示，德清县居民对医疗卫生服务的满意度维持在高位。

短评

过去，在改革的进程中，个别医疗机构假借医联体的名义行跑马圈地之举，力图尽量将患者留在本院治疗，不仅居民没有最大程度获益，基层医疗卫生机构对此也产生怨言。警惕这种现象出现，医共体在建设之初就要明确：医保基金总额付费机制为资源整合、服务链条闭环提供了保障，改革不是为了防止患者流动，而是要通过优质资源的流动下沉尽量让患者少跑路。

在此过程中，资源整合既指向医共体内部，也涉及医共体外部。只有将内外的优质资源整合成合力，居民大病不出县的目标才能够达成。德清县提出医联体、医共体两体共融，发挥牵头县级医院的枢纽作用，既做强了县域内医疗卫生服务，也让居民感受到了实实在在的好处。