科普肺结核防治知识

肺结核是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，肺结核是结核病最主要的类型。结核病的病原菌为结核菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，人肺结核的致病菌90%为结核分枝杆菌。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。

一、定义

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，大概占各器官结核病总数的80%~90%左右。

二、分类

根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎。

根据不同的影像学特点，继发性肺结核分为5个亚型：

(一)浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。

(二)空洞型肺结核：空洞大小不一，多为干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞；伴周围浸润病变的薄壁空洞，当引流支气管出现炎症伴阻塞时，可形成薄壁的张力性空洞。

(三)结核球：多由干酪样病变吸收和周围纤维包裹形成，常有钙化，周围有小结节的卫星病灶。

(四)干酪性肺炎：机体免疫力减退者受到大量结核菌感染，或淋巴结中的大量干酪样物经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪性肺炎影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散灶。

(五)纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。

三、传播途径

结核病的主要传播途径是呼吸道传播，少部分通过消化道传播、皮肤或黏膜传播。

(一)呼吸道传播

结核分枝杆菌存在于肺结核患者肺部或者支气管的病灶内。在肺结核患者大声说话、打喷嚏、唱歌时，会释放出很多的飞沫，飞沫悬浮在空气中，容易被健康人群吸入，并引起感染。另外，带有结核分枝杆菌的痰液干燥后，与尘埃混合在一起，被健康人吸入后也容易引起感染。

(二)消化道传播

消化道内含有大量的胃酸，一般情况下，结核分枝杆菌进入消化道后很容易被胃酸杀死，除非咽下大量结核分枝杆菌，否则不容易被感染。消化道结核多数由于饮用了未经消毒的牛奶或乳制品等而感染牛分枝杆菌。

(三)通过皮肤或者黏膜直接感染

通过皮肤或者黏膜直接感染的比较少见。由于结核分枝杆菌不能穿透皮肤，因此，这种感染一般是由于破损的伤口直接接触结核分枝杆菌。

四、结核病的易感人群

一些特殊人群容易感染结核分枝杆菌，并且发展为结核病患者，这类特殊人群称为易感人群。

第一类是结核病患者的密切接触者，尤其是与结核病患者长期生活、学习在一起的家属、同学、同事等。从事结核病患者诊疗和护理的医务人员也是易感人群；第二类是自身免疫力低下的人群。比如HIV感染者和艾滋病患者发生结核病的概率远高于普通人群；长期接受免疫抑制剂治疗的病人，如器官移植的病人，也容易患结核病；第三类是老年人。我国老年人群的结核病感染率和患病率均较高。老年人自身的基础疾病较多，有的老年人有长期抽烟、饮酒等不良生活习惯等因素，使得这一人群也是结核病易感人群；第四类是其他易感人群。营养不良者、肺尘埃沉着病患者、糖尿病患者等都是结核病易感人群。

五、诊断依据与方法

三种情况应考虑为肺结核可疑者，需进一步明确检查：具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等)；伴呼吸道症状者(咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血)；通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。

(一)危险因素

有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者或慢性基础疾病，如糖尿病和尘肺等。

(二)临床症状

具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调症状。咳嗽、咳痰2周以上或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。

(三)体征

体征多寡不一，取决于病变性质及范围。病变范围较小时，可无任何体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征。当存在较大的空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音。当存在较大范围纤维条索时，可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱。结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干哕音，气管狭窄严重者可出现三凹征。

六、辅助检查

(一)X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不均匀，边缘较清楚，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶。

(二)直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量=104条/mL方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，我国非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。

(三)结核菌素皮肤试验：判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5IU结核菌纯蛋白衍生物，48～72小时后观察皮肤硬结直径大小，一般以=5毫米作为阳性判断标准，=15毫米或局部水泡为强阳性。

(四)病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点医院。

(五)胸腔积液检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸腔积液进行常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液，单核细胞为主，胸腔积液腺苷脱氨酶常明显升高，通常=40U/L。

七、肺结核的治疗

包括化学治疗、对症治疗以及手术治疗等，其中化学治疗是核心。

结核病化学治疗的基本原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，外科治疗是可选用的重要治疗方法。

八、肺结核的预防

据世界卫生组织发布的《2022年全球结核病报告》估算，2021年全球新发结核病患者1060万人，中国新发结核病患者数为78万，在30个结核病高负担国家中估算结核病发病数排第三位，我国结核病疫情形势依然严峻，需要全社会联合起来消除结核危害。

据广东省结核病防治中心统计数据显示，2022年全省结核病报告发病率42.56/10万，较2021年下降8.7%，继续呈现稳步下降趋势；2022年全省新登记管理肺结核患者4万余例，成功治疗率保持在90%以上，结核病防治取得明显成效。

一级预防：新生儿接种卡介苗是预防结核的主要措施。新生儿进行卡介苗接种后，仍需注意与肺结核患者隔离。

二级预防：预防性化学治疗主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。如HIV感染者、痰涂片阳性肺结核的密切接触者、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者等。

三级预防：全程督导化疗可以提高治疗依从性，保证规律用药，显著提高治愈率，降低复发率和病死率，同时降低结核病的患病率和耐药发生率。

刘宏林 广东省东莞市石排医院