织密织牢医疗保障网，烟台市打造医保门诊慢特病精细化管理新模式

齐鲁晚报·齐鲁壹点 孙淑玉 通讯员 衣宝萱

近年来，烟台市医保局聚焦门诊慢特病资格申请准入、规范诊疗报销等重点领域环节，以规范化、智能化为导向，实行关口前移、全链条管理，实现医保治理效能和基金使用效率同步提高。门诊慢特病总费用同比增长5.5%，总报销额同比增长3.9%；人均费用同比降低2.4%，次均费用同比降低8.3%。

严格准入管理，重塑待遇资格鉴定标准

病种目录统一规范。烟台市目前门诊慢特病和单独支付病种共有82种（其中省统一病种48种），自有病种自2025年起不再新增认定，已认定的可继续享受。自有病种将通过门诊统筹或少见病报销政策等途径解决，确保平稳过渡。

办理渠道便捷高效。深入落实医保领域“高效办成一件事”，门诊慢特病病种认定手续全部下沉至医疗机构办理，增加“爱山东”App、资料邮寄等办理渠道。在部分试点医院推行门诊慢特病资格即时申请鉴定，患者实现“零跑腿”。

待遇资格严格审核。定期组织专家对认定结果进行抽检复审，抽审结果通报相关区县和医疗机构。建立慢特病退出机制，除恶性肿瘤（包括白血病）等重大疾病患者外，其他病种连续3年内医疗费用未达到起付标准的终止慢特病待遇，有效解决资格认定“只进不出”问题。2025年系统自动终止慢特病待遇30477人。

信息化赋能监管，上线控费系统实现事中管控

强化慢特病用药精细化管理。上线门诊慢特病药品控费系统，将药品使用量管控直接与个人医保结算挂钩，并将慢特病费用管理由事后审核提前至事中管控，引导参保人“谨遵医嘱、合理用药”，做到用药数量合理化。

加强门诊慢特病费用分析。定期编制全市门诊慢特病费用分析报告，通过数据、图表等形式分析慢特病费用趋势，每季度召开门诊慢特病费用分析会议，通报门诊慢特病费用情况、预算执行情况和控费问题，提高定点机构控费意识。

开展区县巡回培训。针对基层医药机构控费意识薄弱的问题，面向区县专门开展门诊慢特病控费培训，提高区县经办机构责任意识和定点医药机构履约意识。

落实主体责任，助推定点医疗机构高质量发展

建立全市首家慢性病健康管理中心。烟台市在牟平区中医医院建立慢性病健康管理中心，打造集挂号、就诊、报销、取药、疾病管理为一体的慢病专区，实现慢病全流程综合管理。推动加强互联网医院建设，通过互联网在线为患者提供问诊、复诊和慢性咨询服务。

专家团队确定慢病诊疗方案。组建慢病临床专家团队，建立慢病临床路径、药径，从病种选择、治疗限制、药品规格、用法用量进行全程管控。诊疗方案与市内二级以上医院分享，打造区域内不同医院同质化管理模式。

制度建设规范用药管理。全市二级及以上医疗机构根据审核药品适应证范围和本单位备药情况建立慢特病病种与药品对应机制，并实行动态调整，鼓励优先使用国产、集采药品，规范长期处方应用。将慢病管理规则嵌入审方干预系统，实现对非目录内药品、检查直接拦截，有效促进医疗机构特别是公立医院向注重成本效益、价值医疗、精准医疗转型。

通过全流程管理与协同化共治，烟台市医保门诊慢特病精细化管理新模式已初见成效。未来，烟台市将持续优化完善这一管理模式，不断探索医保领域改革创新，以更精细的管理、更优质的服务、更科学的协同，织密织牢医疗保障网，为群众的健康幸福保驾护航。