普定“五力齐发” 强化医疗保障基金监管

本文转自：人民网-贵州频道

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，近年来，普定县医疗保障局坚持重拳打击欺诈骗保行为，强化源头治理，深化体制机制创新，注重治理实效，推动医保基金监管由零散向精准全覆盖的转变。

常态化基金监管工作持续发力

普定县始终把维护好医保基金安全当作首要政治任务。一是规范协议管理。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构管理服务协议》和《定点零售药店管理服务协议》等常态化开展医保基金监管。县医保服务中心进一步规范协议处理审核流程，局行政部门切实加强对经办机构协议处理的行政审核。二是强化部门职责。坚持每年制定《普定县定点医疗机构和定点零售药店开展全覆盖专项检查工作方案》，建立了卫健、公安、市监等多部门参与的全县医保基金监管信息互通和协同工作会议机制，明确责任分工。三是积极推动医保基金监管纳入乡（镇）政府综合监管体系，落实乡镇（街道）医保基金监管工作职责，牢固构建医保基金综合监管架构体系。

医保基金使用专项治理持续发力

一是坚持部门联动治理。县医保局加强与公安、卫健、市场监管等部门联合执法，全方位开展打击欺诈骗保活动，不定时“拉网式”清查，对全县19家定点医疗机构、76家定点零售药店开展稽核检查、打击欺诈骗保专项治理，定期开展“回头看”。严格审查医疗保险各个环节，重点处罚和打击个人骗保行为，做到“发现一起处理一起，处理一起警示一片”。二是狠抓省市检查反馈问题整改。根据市检查组反馈结果，进一步深入开展调查核实，针对定点医疗机构存在的超量收费、分解收费、重复收费等行为，依法依规进行处理，进一步提高监管工作实效。三是强化医疗机构主体责任。建议定点医疗机构认真对照国家飞检反馈其他医疗机构存在的问题，开展自查，并针对超标收费、重复收费、过度检查等违规行为进行整改落实。

2022年以来，全县共检查定点医疗机构96家次，定点零售药店158家次，追回医保基金600余万元。定点医药机构自我管理、自我约束、自我净化、自我规范意识得到了提升，医保基金使用管理主体责任得到了压实。

治理就医结算监管漏洞持续发力

为进一步推进“互联网＋医保”管理模式，真正实现群众就医购药从“卡时代”迈进“码时代”，有效杜绝欺诈骗保行为，让群众少跑路，普定县切实完善医保就医结算介质服务流程。一是强化医保电子凭证激活应用。通过常规激活、帮扶激活和“适老化”激活三种方式覆盖医保不同参保人群。目前，全县医保电子凭证激活率达90％以上。二是推广“人脸识别”终端应用。随着“人脸识别”终端时代的到来，普定县积极推广使用“人脸识别”终端就医结算模式，于5月开展第一批“人脸识别”医保终端安装项目。目前，全县36家定点医药机构配备了65台“刷脸设备”，既有效堵塞了就医结算监管漏洞，又极大方便了群众就医购药。

医保基金监管信息披露持续发力

按照省、市医保部门的统一要求，普定县着力开展医保基金监管信息披露工作。一是建立信息披露工作机制。通过制定方案，成立领导小组，并明确指标、信息上报、风险评估、披露更新、汇总分析等发布流程机制，我们可以确保方案的顺利实施。二是严格落实信息披露工作。信息披露采用“线上＋线下”相结合的方式，由县医保部门、两定医药机构按要求以年度计划进行更新披露。目前，辖区内定点医疗机构已通过线上、线下开展披露工作。通过开展信息披露工作，鼓励和支持了社会各界参与医保基金监督，实现了政府监督和社会监督、舆论监督的良性互动，切实维护了参保群众的知情权。

提升“两定”机构监管能力持续发力

一是加强政策宣传培训。通过深入医疗机构为广大医务工作人员进行医保基金监管等政策培训，以主讲授课的方式和良好的沟通互动，有效督促医疗机构医务人员知法守法、遵规守纪开展日常诊疗工作。二是建立内控机制。督促辖区各定点医疗机构建章立制，进一步完善内部管理，强化警示教育、树牢红线意识。三是进行预防提醒约谈。对辖区内各级医保经办机构和两定医药机构主要和分管负责人，通过面对面沟通交流预防提醒；同时定期通报欺诈骗保基金典型案例，结合实际对相关案例进行剖析，充分发挥震慑作用，警钟长鸣，树牢“不敢腐、不能腐、不想腐”的防腐堤坝。（普定县医保局）